Trastorno Obsesivo Compulsivo.
Escrito por Juan José Lucena Muñoz
A) Resumen de Evidencia
* Ha demostrado eficacia
o Terapia conductual
o Terapia Cognitivo Conductual
o ISRS
o Psicoterapia más ISRS
* No está clara su eficacia
o Antipsicóticos
o Cingulotomía
* No ha demostrado eficacia
o Estimulación Magnética Transcraneal
B) Recomendaciones
A) Breve resumen de la evidencia
Ha demostrado claramente su eficacia:
Terapia conductual (exposición y prevención de respuesta, EPR):
q La exposición y prevención de respuesta (EPR) es más eficaz que la relajación muscular progresiva.
o Revisión sistemática de 52 ensayos aleatorizados de adultos con TOC sin otros trastornos comórbidos.
o Se compara la EPR con diferentes tipos de terapias. La EPR es más eficaz que la relajación muscular progresiva. La EPR tiene similar eficacia que la terapia cognitiva. Así mismo la EPR no fue significativamente más efectiva que empleando sólo uno de los componentes de la terapia (la exposición o la prevención de respuesta).
Referencia - J Consult Clin Psychol 1997 Feb;65(1):44
q La terapia conductual mediante guía clínica es más efectiva que la terapia conductual mediante guía computerizada la cual es más eficaz que la relajación.
o Ensayo clínico aleatorizado con 218 pacientes con edades comprendidas entre 15 y 80 años con TOC (DSM-IV) en América del Norte, asignados al azar a 2 semanas de evaluación seguidos de 10 semanas de uno de los siguientes tratamientos:
§ Terapia conductual guiada por el terapeuta, 11 sesiones semanales de al menos 1 hora con la tarea de libre exposición durante al menos 1 hora diaria.
§ La terapia conductual guiada por ordenador, accesible mediante un manual de uso.
§ La relajación sistemática, guiada por audio y manual.
o Media basal de la Escala obsesivo compulsivo de Yale-Brown (YBOCS) 25, rango 16-39.
o Los resultados favorecieron la terapia conductual guiada por el terapeuta, más que la terapia conductual mediante guía computerizada (NNT 5) y más que la relajación sistemática (NNT 3).
Referencia – J Clin Psychiatry 2002 Feb;63(2):138
q La terapia de exposición y prevención de respuesta resulta más eficaz que la clomipramina sola y que el placebo.
o Ensayo clínico aleatorizado, con 122 adultos con TOC, que fueron asignados al azar a exposición y prevención de respuesta (EPR) vs EPR más clomipramina vs clomipramina sola vs placebo durante 12 semanas.
§ La EPR incluyó sesiones intensivas de exposición y prevención durante 4 semanas, luego 8 sesiones semanales de mantenimiento.
§ La dosis máxima de clomipramina fue de 250 mg /día.
o El tratamiento con clomipramina, la exposición y prevención de respuesta, y su combinación son tratamientos efectivos para el TOC. La EPR puede ser superior a la clomipramina y, por implicación, a la monoterapia con los demás inhibidores de la recaptación de serotonina.
Referencia - Am J Psychiatry 2005 Jan;162(1):151, J Clin Psychiatry 2006 Feb;67(2):269
q El entrenamiento o capacitación de un miembro de la familia para actuar como coterapéuta en el hogar está asociado a una mayor mejoría que sólo la terapia conductual.
o Treinta pacientes con TOC fueron asignados aleatoriamente a dos condiciones de tratamiento:
§ En el grupo A, se entrena a un miembro de la familia para actuar como coterapeuta en el hogar.
§ En el grupo B, sólo el paciente es visto en las sesiones.
§ Todos los 30 pacientes recibieron el mismo tratamiento de desensibilización sistemática, exposición y prevención de respuesta.
o La capacitación de la familia se tradujo en una mayor mejoría en la ansiedad, la depresión, los síntomas obsesivos, y en el ajuste social en el trabajo y el hogar. El patrón de personalidad de los miembros de la familia también parece influir en los resultados.
o Predictores de los resultados más pobres con terapia conductual:
§ Gravedad inicial, depresión, mayor duración, motivación más pobre, insatisfacción con la relación terapéutica.
o Predictores de mejores resultados con la terapia conductual:
§ Adhesión a la tarea de exposición, empleo, vivir con la familia, ningún tratamiento previo, miedo a la contaminación, comportamiento ritualista, ausencia de depresión, y que la coterapeuta sea la mujer.
Referencia: Br J Psychiatry 1990 Jul;157:133, Acta Psychiatr Scand 1994 Jun; 89 (6): 393
Terapia cognitivo-conductual (TCC):
q La terapia de grupo cognitivo-conductual, parece muy eficaz en comparación con la ausencia de tratamiento.
o Ensayo clínico aleatorizado, con 47 pacientes con TOC (DSM-IV) fueron asignados al azar a 12 sesiones semanales de terapia cognitivo-conductual frente a lista de espera (grupo control).
o 70% de los pacientes en el grupo de TCC vs 4% de pacientes en el grupo control tuvo mejoría (p <0,001, NNT 2).
o Los resultados sugieren que la terapia de grupo cognitivo-conductual es eficaz en la reducción de la intensidad de los síntomas y las ideas sobrevaloradas, y que mejora la calidad de vida del paciente con TOC en un corto período de tiempo.
Referencia - Psychother Psychosom 2003 Jul/Aug;72(4):211
q La TCC basada en teléfono parece tan eficaz como la TCC cara a cara.
o Ensayo aleatorizado, con objeto de comparar la eficacia de la TCC realizada por teléfono con el mismo tratamiento cara a cara.
o No se encontraron diferencias significativas en la Escala obsesivo compulsiva de Yale-Brown (YBOCS) a los 6 meses o en la satisfacción de los pacientes.
Referencia - BMJ 2006 Oct 28;333(7574):883 full-text
q La terapia cognitiva y/o conductual parece eficaz en adultos con TOC.
o Revisión sistemática de 7 ensayos aleatorizados de los tratamientos psicológicos para el trastorno obsesivo compulsivo (222 pacientes), en comparación con el tratamiento habitual.
o Comparando todos los tratamientos psicológicos versus tratamiento habitual (como grupo control), encontramos una significativa reducción favorable para tratamientos psicológicos en:
§ Los síntomas obsesivo-compulsivos (p<0,00001).
§ Síntomas depresivos (p = 0.03).
§ Síntomas de ansiedad (p = 0,01).
o Comparando la terapia cognitiva-conductual frente a tratamiento habitual:
§ Reducción sustancial en la puntuación de síntomas de TOC en 5 ensayos con 130 pacientes.
§ Reducción no significativa en la puntuación de síntomas depresivos en 5 ensayos con 126 pacientes.
§ Reducción no significativa en la puntuación de síntomas de ansiedad en 4 ensayos con 96 pacientes.
o Comparando la terapia cognitiva frente a tratamiento habitual:
§ Reducción no significativa en la puntuación de síntomas de TOC en 2 ensayos con 39 pacientes.
§ Ninguna diferencia significativa en la puntuación de síntomas depresivos en 2 ensayos con 39 pacientes.
§ Reducción sustancial en la puntuación de síntomas de ansiedad en 1 ensayo con 20 pacientes.
o Estos estudios demostraron que los pacientes que recibieron cualquier variante de la terapia cognitivo-conductual exhibió una cantidad significativamente menor de síntomas posteriores al tratamiento que los que recibieron el tratamiento habitual. Diferentes tipos de tratamientos cognitivo y/o conductual mostraron efectos similares.
o Los autores concluyen que los tratamientos psicológicos derivados del modelo cognitivo-conductual son un tratamiento efectivo para los pacientes adultos con TOC.
Referencia - Revisión sistemática actualizada a 2 de Feb 2007 (Cochrane Library 2007 Issue 2:CD005333)
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):
q Revisión sistemática de 17 estudios (3097 participantes), sobre distintos ISRS (incluyendo citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina), en comparación con placebo en el tratamiento de TOC en adultos, mostró que los ISRS fueron eficaces para reducir los síntomas de TOC.
§ Las personas que reciben ISRS tuvieron casi el doble de probabilidad de lograr la respuesta clínica (definida como un 25% o más de reducción en los síntomas), que los que recibieron placebo, entre 6 y 13 semanas después del tratamiento.
§ La respuesta clínica para los distintos fármacos ISRS fue similar.
§ Aunque los fármacos ISRS fueron similares en su eficacia, diferían en cuanto a sus efectos adversos (siempre peores que para el placebo). Náuseas, dolor de cabeza e insomnio fueron los efectos adversos más comunes.
Referencia - Cochrane Library 2008 Issue 1:CD001765
q Revisión sistemática de 47 ensayos aleatorizados de los ISRS para el tratamiento del TOC durante al menos 4 semanas.
§ La clomipramina y los ISRS reducían significativamente los síntomas obsesivo-compulsivos.
§ Los incrementos estimados en las tasas de mejoría sobre el placebo para la Y-BOCS fueron:
· 61% para clomipramina (NNT 2) basada en 5 ensayos con 607 pacientes.
· 28,5% para fluoxetina (NNT 4) sobre la base del 1 ensayo con 287 pacientes.
· 28,2% para fluvoxamina (NNT 4) sobre la base de 3 ensayos con 395 pacientes.
· 21,6% para la sertralina (NNT 5) sobre la base de 3 ensayos con 270 pacientes
§ En comparaciones directas:
· La clomipramina y la fluoxetina o fluvoxamina tuvieron una eficacia similar en los 3 ensayos con 85 pacientes.
· La clomipramina resultó más eficaz que los antidepresivos sin propiedades serotoninérgicas en 8 ensayos con 164 pacientes.
· La fluvoxamina es más eficaz que la desipramina en 1 ensayo con 49 pacientes.
§ Los resultados muestran que los antidepresivos son eficaces en el tratamiento a corto plazo de los pacientes que sufren TOC, aunque la mejoría sobre el placebo para la clomipramina fue mayor que para los ISRS, la comparación directa entre estos fármacos mostró que tenían similar eficacia terapéutica sobre los síntomas obsesivo-compulsivos; la clomipramina y la fluvoxamina tenían una mayor eficacia terapéutica que los fármacos antidepresivos sin propiedades selectivas sobre la serotonina.
Referencia - Br J Psychiatry 1995 Apr;166(4):424
q Los ISRS están asociados con la reducción de los síntomas obsesivos-compulsivos en niños y adolescentes.
§ Revisión sistemática de 12 ensayos aleatorizados doble ciego de ISRS en 1044 niños o adolescentes menores de 19 años de edad con TOC.
§ Los fármacos estudiados fueron la fluoxetina (3 ensayos), paroxetina (2 ensayos), la fluvoxamina (1 ensayo), la sertralina (1 ensayo) y la clomipramina (5 ensayos); frente a placebo (9 ensayos) y desipramina (3 ensayos).
§ Cada droga tenía un efecto estadísticamente significativo en comparación con el placebo.
Referencia - Am J Psychiatry 2003 Nov;160(22):1919 full-text
q Los ISRS y otros antidepresivos de segunda generación parecen disminuir los síntomas obsesivo-compulsivos, pero pueden tener un pequeño riesgo de ideas suicidas en niños y adolescentes.
§ Revisión sistemática de 27 ensayos aleatorizados paralelos controlados estudiando placebo frente a los ISRS, nefazodona, venlafaxina o mirtazapina en niños o adolescentes menores de 19 años con trastorno depresivo mayor o trastornos de ansiedad.
§ En relación con el placebo, son eficaces los antidepresivos para el trastorno depresivo mayor en la infancia, TOC, y el resto de trastornos de ansiedad, aunque los efectos son más fuertes en los trastornos de ansiedad (que no son TOC), intermedio en TOC, y más modesta en el trastorno depresivo mayor. Los beneficios de los antidepresivos parecen ser mucho mayores que los riesgos derivados de la ideación suicida o intento de suicidio, aunque la comparación beneficio-riesgo varía en función de la indicación, la edad, la cronicidad, y de las condiciones de estudio.
Referencia - JAMA 2007 Apr 18;297(15):1683; JAMA 2007 Aug 8;298(6):626
q La continuación del tratamiento con ISRS durante 6-12 meses después de la consecución de la respuesta al tratamiento puede reducir el riesgo de recaída.
o 348 pacientes ambulatorios con TOC (criterios DSM-II-R) fueron asignados al azar a paroxetina 20, 40 o 60 mg / día o placebo durante 12 semanas, en grupos de 40 y 60 mg / día había una mejoría significativa sobre el placebo.
§ 105 pacientes que respondieron a la paroxetina fueron entonces aleatorizados (doble ciego) a la dosis flexible de paroxetina o a placebo durante 6 meses.
§ 38% con paroxetina vs 59% placebo tuvieron una recaída (NNT 5).
§ Los datos concluyen que dosis de paroxetina de 40 mg / día y 60 mg / día (pero no de 20 mg / día) son eficaces en el tratamiento agudo de TOC. El tratamiento a largo plazo con paroxetina es eficaz y seguro, en la reducción de la tasa de recaídas, y se alarga el tiempo hasta la recaída.
§ Referencia - J Clin Psychiatry 2003 Sep;64(9):1113
q Posteriores ensayos aleatorizados han encontrado eficacia sobre el placebo para:
o Citalopram 20-60 mg / día en un ensayo de 12 semanas de duración con 401 pacientes con edades 18-65 años y 84% tasa de estudio completado, las tasas de respuesta fueron del 36,6% con el placebo, 57,4% con citalopram 20 Mg (NNT 5), el 52% con citalopram 40 mg (NNT 7) y el 65% con citalopram 60 mg (NNT 5).
§ Los inhibidores de la recaptación de serotonina son tratamientos efectivos para el TOC.
§ Las tres dosis de citalopram fueron significativamente más eficaces que el placebo, resultado medido en la Y-BOCS (p <0,01). No hubo diferencias significativas entre las distintas dosis de citalopram.
§ El citalopram fue en general bien tolerado y sólo de 4 a 6 pacientes en cada grupo de dosis suspendió el estudio prematuramente debido a los efectos adversos.
§ Referencia -Int Clin Psychopharmacol 2001 Mar;16(2):75
o Fluoxetina 20-60 mg / día en un ensayo de 13 semanas con 355 pacientes con edades comprendidas entre 14-70 años y 80% de tasa de finalización de estudio.
§ La fluoxetina se asoció con una reducción estadísticamente significativa en la severidad del TOC, incluido el tiempo dedicado a obsesiones y/o conductas compulsivas.
§ Referencia - Arch Gen Psychiatry 1994 Jul;51(7):559
o Fluvoxamina de liberación prolongada 100-300 mg una vez al día en un ensayo de 12 semanas con 233 adultos, una tasa de finalización del 66% con fluvoxamina de liberación progresiva y el 75% con el placebo.
§ Tras 12 semanas, el tratamiento con fluvoxamina de liberación prolongada se asoció con una reducción estadísticamente significativa y clínicamente relevante de la gravedad del TOC y se encontró que era segura y bien tolerada. La aparición temprana de los efectos terapéuticos, a partir de la semana segunda, es de particular interés.
§ Referencia - J Clin Psychiatry 2003 Jun;64(6):640
o Paroxetina 40-60 mg / día (pero no de 20 mg / día) en un ensayo de 12 semanas de duración con 348 pacientes de al menos 16 años de edad y 20% de tasa de abandono.
§ Dosis de paroxetina de 40 mg / día y 60 mg / día (pero no de 20 mg / día) son eficaces en el tratamiento agudo de TOC. El tratamiento a largo plazo con paroxetina es eficaz y seguro, y reduce la tasa de recaídas.
§ Referencia - J Clin Psychiatry 2003 Sep;64(9):1113
o Sertralina en un ensayo con 107 niños de edades entre 6-12 años y 80 adolescentes de edades entre 13-17 años con TOC asignados al azar a la sertralina (máximo de 200 mg / día) frente a placebo.
§ 17% de tasa de abandono.
§ La sertralina se asociaba a una mejoría significativamente mayor en múltiples escalas. 42% con sertralina vs 26% con placebo conseguían una mejoría clínica (NNT 6.25).
§ 13% vs 3,2% abandonaron el estudio debido a efectos adversos (p = 0,02, NND 10,2). Los efectos secundarios incluyen insomnio, náuseas, agitación y temblor.
§ La sertralina parece ser un tratamiento seguro y efectivo a corto plazo para los niños y adolescentes con TOC.
§ Referencia - JAMA 1998 Nov 25;280(20):1752
o Venlafaxina. Ensayo aleatorio comparando venlafaxina 225-350 mg / día frente a la clomipramina 150-225 mg / día durante 12 semanas en 73 pacientes.
§ Los resultados indican que la venlafaxina podría ser tan efectiva como la clomipramina en el tratamiento agudo del TOC, con menos efectos secundarios.
§ Referencia - J Clin Psychiatry 2002 Nov;63(11):1004
Combinación de psicoterapia con ISRS.
q La terapia cognitiva (TC) y la terapia cognitiva-conductual (TCC) parecen eficaces en niños y adolescentes con TOC.
o Basado en revisión Cochrane con evidencias limitadas. Se trata de una revisión sistemática de 4 ensayos aleatorizados o cuasi-aleatorizados en 222 niños menores de 18 años de edad con TOC.
o Esta revisión analiza la eficacia global de la TC / TCC para el TOC pediátrico, su eficacia relativa frente a los fármacos y si hay beneficios en la utilización de la TC / TCC combinado con la medicación.
o Salvando las limitaciones por tratarse de un pequeño número de estudios, los autores concluyen que parece ser un prometedor tratamiento para el TOC en niños y adolescentes. Llegando a mejores resultados cuando estos tratamientos, TC y TCC, se combinan con la medicación en comparación con la medicación sola.
Referencia - Revisión sistemática actualizada a 22 Agosto 2006 (Cochrane Library 2006 Issue 4:CD004856)
q La terapia cognitivo-conductual parece eficaz en niños con TOC, y más eficaz con la adición de sertralina.
o Ensayo controlado y aleatorizado, multicéntrico, con 112 niños de edades comprendidas entre 7 y 17 años, con diagnóstico de TOC (DSM-IV) y puntuación de 16 o superior en la escala de Yale-Brown de síntomas obsesivo-compulsivos en la infancia (CY-BOCS) fueron asignados al azar a terapia cognitivo-conductual (TCC) vs sertralina vs tratamiento combinado de TCC y sertralina vs placebo durante 12 semanas.
o Los 3 tratamientos redujeron significativamente la puntuación en la escala CY-BOCS en comparación con el placebo, los resultados no difieren significativamente entre TCC y sertralina, el tratamiento combinado de TCC más sertralina resulta más eficaz que la monoterapia con cualquiera de ellos.
o La tasa de remisión clínica (CY-BOCS puntuación de 10 o menos) fue de 3,6% con placebo, 21,4% con sertralina sola (NNT 6), el 39,3% con TCC sola (NNT 3) y 53,6% con TCC más sertralina (NNT 2)
o No se encontró evidencia de que el tratamiento esté asociado a un mayor riesgo de que el paciente se dañe a sí mismo o a otras personas.
o Los resultados sugieren que los niños y adolescentes con TOC deberían comenzar el tratamiento con la combinación de TCC más un inhibidor selectivo de serotonina o TCC sola.
Referencia - Pediatric OCD Treatment Study (POTS) (JAMA 2004 Oct 27;292(16):1969)
q La adición de fluvoxamina (dosis máxima de 300 mg / día, dosis media 288 mg / día) a la terapia multimodal de comportamiento está asociada a una mayor tasa de respuesta (87,5% vs 60%, NNT 4), en 9 semanas de duración, en un ensayo clínico control-placebo aleatorizado con 60 pacientes.
§ Los resultados sugieren que la terapia conductual debe combinarse con fluvoxamina cuando las obsesiones dominan el cuadro clínico y cuando existe depresión secundaria.
§ Referencia - Br J Psychiatry Suppl 1998;35:71
No está clara su eficacia:
Antipsicóticos:
q La adición de antipsicóticos a los ISRS para el TOC refractario tiene resultados inconsistentes en ensayos pequeños.
§ La adición de antipsicóticos podría ser beneficiosa en pacientes con TOC refractario a los ISRS.
· Revisión sistemática de 28 ensayos aleatorizados.
· La adición de antipsicóticos al tratamiento con ISRS puede ser una estrategia de tratamiento efectiva y bien tolerada a corto plazo para pacientes que no responden a tratamiento farmacológico de primera línea de los trastornos de ansiedad. Sin embargo, cualquier conclusión debe ser provisional, en vista de la heterogeneidad clínica y metodológica. Gran parte de los ensayos se basan en pacientes con TOC resistente a los ISRS.
· Referencia - revisión sistemática actualizada por última vez el 22 Agosto 2006 Cochrane Library 2006 Issue 4:CD005473.
§ Tres ensayos que sugieren beneficio:
· Adición de risperidona a los ISRS muy eficaz para TOC refractario en pequeños ensayos.
o 36 adultos con TOC refractario a la fluvoxamina fueron asignados al azar a la risperidona frente a placebo durante 6 semanas.
o 50% de tasas de respuesta frente a 0% (NNT 2).
o Estos resultados sugieren que los pacientes con TOC pueden responder a la adición de bajas dosis de risperidona a la terapia ISRS en curso.
o Referencia - Arch Gen Psychiatry 2000 Aug;57(8):794 in Ann Gen Hosp Psychiatry 2004 Feb 18;3:4 full-text.
· Adición de quetiapina para TOC resistente a ISRS, asociado con el logro de 60% o más de mejoría en la puntuación en el Y-BOCS a las 8 semanas en el 64% de los pacientes (NNT 2), en comparación con ninguna mejoría con placebo, en un solo ensayo aleatorio con 27 pacientes simple-ciego.
o Referencia - Int Clin Psychopharmacol 2002 May;17(3):115.
· Adición de haloperidol puede ser efectiva para el TOC refractario en pacientes con trastorno comórbido de tics crónicos.
o 34 pacientes con TOC (criterios DSM-III-R) que no responden a 8 semanas de fluvoxamina fueron asignados al azar a haloperidol versus placebo durante 4 semanas.
o Respondió el 65% de pacientes con haloperidol frente al 0% con placebo (NNT 2).
o Los resultados de este estudio sugieren que los pacientes con TOC y trastorno de tics crónicos constituyen clínicamente un subtipo significativo de TOC que pueden requerir una terapia conjunta de ISRS y neurolépticos para una eficaz reducción de los síntomas.
o Referencia - Arch Gen Psychiatry 1994 Apr;51(4):302.
§ Dos ensayos que no sugieren beneficio:
· Adición de quetiapina a ISRS parece ineficaz para TOC refractario.
o 42 pacientes con TOC e inadecuada respuesta a los ISRS fueron asignados al azar a la quetiapina frente a placebo durante 6 semanas.
o El 40% con quetiapina frente al 47,6% de los pacientes con placebo respondió sobre la base de Y-BOCS.
o No existen diferencias significativas entre quetiapina y placebo ni en general ni en el subgrupo de 10 pacientes con trastorno comórbido de tic.
o Referencia - BMC Psychiatry 2005 Jan 24;5:5 full-text), correction can be found in BMC Psychiatry 2005 Nov 30;5:44.
· Adición de olanzapina 5-10 mg no proporciona mejoría.
o Ensayo aleatorizado con 44 pacientes durante 6 semanas con respuesta parcial o no a la fluoxetina.
o Los datos indican que no hay beneficio de la adición de olanzapina durante 6 semanas en pacientes con TOC que no han tenido una respuesta satisfactoria a la fluoxetina durante 8 semanas, en comparación con el aumento del tratamiento previo.
o Referencia - Biol Psychiatry 2004 Mar 1;55(5):553
Cingulotomía:
q No existen ensayos clínicos controlados. Se han descrito en series de casos para TOC resistente al tratamiento.
o 32% de pacientes ( de 26 pacientes con TOC refractario) después de 1 o más cingulotomías presentó respuesta completa al tratamiento a los 32 meses, y 45% respuesta parcial.
o Del 32% al 45% de los pacientes que ya no responden a los medicamentos y tratamientos conductuales para el TOC, presentan una mejoría al menos parcial después de una cingulotomía. La cingulotomía sigue siendo una opción de tratamiento viable para pacientes con TOC severo refractario.
o Referencia - Am J Psychiatry 2002 Feb;159(2):269.
No ha demostrado su eficacia:
Estimulación magnética transcraneal:
* No existen pruebas del beneficio de la estimulación magnética transcraneal en TOC.
o Revisión sistemática de 3 ensayos aleatorios actualizados por última vez el 5 Dic 2002.
o Referencia - Cochrane Library 2003 Issue 3:CD003387.
http://www.psicoevidencias.es/toc-tratamientos-basados-en-la-evidencia.html Escrito por Juan José Lucena Muñoz
