La mejoría se logra a largo plazo, según la experiencia del Hospital Bellvitge
Un 75% de casos de TOC remiten con un tratamiento protocolizado
La aplicación de un protocolo donde se contemplan distintas opciones terapéuticas, en función de la respuesta de los pacientes y del tratamiento que hayan seguido previamente, ha permitido una remisión del 75 por ciento de los casos de trastorno obsesivo-compulsivo, según Julio Vallejo, jefe del Servicio de Psiquiatría de la Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge (CSUB). No obstante, Vallejo ha destacado que raramente se consigue la remisión total de estos enfermos, que a menudo precisan de medicación durante años. Los resultados del trabajo fueron presentados en el último Congreso Nacional de Psiquiatría por la doctora Pino Alonso.
Este centro emprendió en 1992 el estudio de dicho trastorno y hasta la fecha ha reclutado a 104 pacientes, de los cuales el 70 por ciento continúan recibiendo control y tratamiento.
En la actualidad, el equipo de Vallejo quiere centrar sus investigaciones en los distintos subgrupos de pacientes con TOC, que son cuatro según la clasificación de Insel.
Distribución
En primer lugar, están aquéllos a los que les asaltan pensamientos obsesivos o ideas intrusas que generan ansiedad. Un alto porcentaje de casos, entre un 60 y un 70 por ciento, padecerían tales síntomas.
Después, habría un grupo de pacientes que manifiestan sus ideas obsesivas con rituales obsesivos, lo que ocurre en un 50 por ciento de los casos, con especial predominio de los rituales de limpieza en enfermos que creen estar contaminados por gérmenes y que se lavan en repetidas ocasiones para librarse de ellos. Un tercer grupo estaría integrado por pacientes llenos de dudas respecto a determinados actos cotidianos, como apagar el gas o cerrar una puerta y que necesitan un sinnúmero de comprobaciones para salir de ellas.
Y el cuarto lo forman pacientes obsesivo-compulsivos enlentecidos, que representan sólo un 10 por ciento del total de casos. Son, por lo tanto, una minoría, que ha sido poco estudiada. "Los esfuerzos se deben centrar ahora en intentar relacionar los subtipos de TOC con las distintas anomalías biológicas y comprobar, por ejemplo, si éstas son más claras en los casos de enlentecimiento", ha destacado Vallejo, puesto que diversos estudios han probado ya que el TOC tiene un sustrato biológico. Al respecto, los trabajos del grupo de Bellvitge se han centrado en analizar, conjuntamente con el Servicio de Neurofisiología, los receptores plaquetarios de la serotonina y los potenciales evocados cognitivos en pacientes con TOC, con un trabajo destacado de José María Pifarré.
El protocolo de tratamiento que aplica Bellvitge utiliza clomipramina e inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) como primera opción terapéutica.
Tratamiento
Si a las doce semanas no se detecta mejoría, entonces se recurre a un programa complementario que combina el tratamiento farmacológico con terapia conductual. En los casos resistentes se aplican inhibidores de la MAO (fenelcina), aún no disponibles en España, litio o carbamacepina y, en un estudio compartido con el Hospital de San Pablo, de Barcelona, y codirigido por Miquel Casas, también se han empleado antiandrógenos.
Finalmente, en los TOC graves e invalidantes y sin respuesta a ninguna de estas estrategias terapéuticas mencionadas (un 10 por ciento del total) se puede optar por la psicocirugía. Las técnicas que se aplican, con el apoyo de la Mutua de Tarrasa, son la capsulotomía bilateral anterior y la cingulectomía, lo que permite desconectar los circuitos que unen las zonas frontales con las bases del cerebro. La remisión que se logra con estas intervenciones es de entre un 40 y un 50 por ciento. En cualquier caso, un tratamiento continuado es la mejor opción en el manejo del TOC (ver DM del 13-IX-1999).
Neuroimagen
En la actualidad, los estudios biológicos en el TOC se centran en aspectos relacionados con la neuroimagen. Así, en un trabajo conjunto con el Servicio de Medicina Nuclear se están estudiando los patrones de neuroactivación en una tarea de memoria procedimental mediante Spect con H-MPAPO y, por otro lado, se están analizando los patrones de flujo cerebral regional mediante resonancia magnética de perfusión en estos pacientes. Los resultados apoyan la existencia de un sustrato biológico en el TOC, con implicación de circuitos cerebrales córtico-subcorticales (córtex, frontoorbitario, cingulado anterior y ganglios de la base).
En esta línea, Pino Alonso y el psicólogo David Mataix han realizado un trabajo relativo al pronóstico y evolución de los pacientes, con resultados provisionales, y han establecido una correlación entre la imagen cerebral, mediante Spect, con test neuropsicológicos y 30 casos analizados. De esta forma, se puede observar la actividad cerebral del paciente mientras se le pide alguna ejecución y su rendimiento psicológico en relación a esa actividad.
Por otro lado, en una reunión internacional que se celebrará próximamente en la isla de Santo Tomás, se presentarán los resultados de un trabajo de estimulación magnética transcraneal, hecho con una muestra de 18 casos, aunque sin resultado. La aplicación de esta técnica, que ya se había probado con pacientes depresivos, es novedosa en pacientes con TOC. Sólo el Grupo de Jenike la había probado antes y, según ha recordado Vallejo, únicamente obtuvo resultados de remisión de la patología durante unas horas. No obstante, este psiquiatra ha apuntado que la ausencia de resultados suscita el replanteamiento de esta investigación para averiguar si es útil o si hay que estimular otras zonas cerebrales más adecuadas.
PATRICIA MOREN. Barcelona
