ARTÍCULO
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMATICA Y PSIQUIATRIA DE ENLACE
C. Med. Psicosom, Nº 69 / 70 - 2004 31
Calidad de vida en el TOC resistente
I. Garrido Ribas, M.J. Martín Martín, J. Gascón Barrachina, P.A. Soler Insa
Resumen
El objetivo de este artículo es estudiar la calidad de vida de los pacientes con trastorno
obsesivo compulsivo (TOC) resistente. Para obtener la medida de calidad de vida percibida se
ha utilizado el cuestionario SF-36. Se han comparado los resultados con población general y
con otras muestras de pacientes con patología psiquiátrica y médica. Los resultados obtenidos
muestran la baja calidad de vida de los pacientes con TOC resistente respecto a la población
general y también respecto a pacientes con TOC, esquizofrenia, diabetes e insuficiencia renal.
Palabras clave: Calidad de vida. TOC. SF-36.
Hospital Mútua de Terrassa
Servei de Psiquiatria i Psicologia Mèdica
Pça. Dr. Robert, 5
08221 Terrassa (Barcelona)
Correspondencia: D. Ignasi Garrido Ribas
C/ Aribau, 212, 4t - 3a
08006 Barcelona
e-mail: igarrido@ageinfo.es
32 C. Med. Psicosom, Nº 69 / 70 - 2004
INTRODUCCIÓN
El estudio de la calidad de vida es una información
importante para conocer el impacto que
tienen determinadas enfermedades sobre la salud
general de los pacientes. La calidad de vida está
cada día más presente en los diversos estudios y
en especial en los que hacen referencia a las
enfermedades crónicas (Bobes et al., 2001). Su
estudio aporta una medida global del impacto de
la enfermedad, ayuda en la toma de decisiones
clínicas y evalúa el cambio después de una determinada
intervención (Alonso et al., 1998). A
pesar de que no existe una única definición del
concepto de calidad de vida, se considera que es
un constructo multifactorial que refleja el bienestar
individual global, tanto físico como mental
(Ware, 1992).
El trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza
por pensamientos obsesivos y/o actos compulsivos
recurrentes (Vallejo et al., 1999).
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales (DSM-IV), obsesiones
y compulsiones se definen de la siguiente
manera:
Obsesiones
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes
y persistentes que se experimentan en
algún momento del trastorno como intrusos e
inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos.
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no
se reducen a simples preocupaciones excesivas
sobre problemas de la vida real.
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos
pensamientos, impulsos o imágenes, o bien
intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos
o actos.
4. La persona reconoce que estos pensamientos,
impulsos o imágenes obsesivos son el producto
de su mente.
Compulsiones
1. Comportamientos o actos mentales de
carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado
a realizar en respuesta a una obsesión o con
arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
2. El objetivo de estos comportamientos u
operaciones mentales es la prevención o reducción
del malestar o la prevención de algún acontecimiento
o situación negativos.
El trastorno obsesivo compulsivo es un trastorno
crónico e incapacitante que afecta al funcionamiento
físico, psicológico y social del paciente
(Koran et al., 1996). El trastorno obsesivo
ha sido considerado como uno de los trastornos
psiquiátricos que conlleva mayor malestar y
deterioro en el paciente y, por consiguiente, una
peor calidad de vida. Este deterioro es aún mayor
en los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo
resistente al tratamiento, entendiendo como
tal aquellos pacientes con un mínimo de 5 años
de evolución del cuadro obsesivo, periodo
durante el cual no se ha obtenido el beneficio
esperado ni con tratamiento farmacológico ni
con tratamiento psicológico cognitivo-conductual.
Una alternativa terapéutica para estos casos
es la psicocirugía. El estudio de la calidad de
vida en estos pacientes podría justificar todavía
más el tratamiento quirúrgico.
El objetivo de este estudio es describir la calidad
de vida de los pacientes diagnosticados de
trastorno obsesivo compulsivo resistente. Como
objetivo secundario se comparan los resultados
obtenidos en nuestra muestra con los de una
muestra normativa de población general española
y con los de otros grupos de pacientes con
patologías psiquiátricas o patologías médicas, en
los que se ha valorado la calidad de vida con el
mismo instrumento de medida que hemos utilizado
en nuestro estudio.
MÉTODO
Sujetos
La muestra está formada por 32 pacientes con
trastorno obsesivo compulsivo resistente, que
son derivados al Servicio de Psiquiatría y
Psicología Médica del Hospital Mútua de Terrassa
desde cualquier centro de salud mental del
estado español para valorar la conveniencia de
realizar psicocirugía.
Como grupos de comparación se ha utilizado
una muestra normativa de población general
española, formada por 9.151 sujetos (Alonso et
al., 1998), dos muestras de pacientes con trastorno
obsesivo compulsivo moderado-severo,
formado por 60 y 36 sujetos respectivamente
(Koran et al., 1996; Bobes et al., 2001), un grupo
de 541 pacientes diabéticos (Ware et al., 1993),
un grupo de 170 pacientes con insuficiencia renal
en tratamiento con hemodiálisis (Rebollo et al.,
2000), un grupo de 210 pacientes con insuficiencia
renal pendientes de un transplante de riñón
(Rebollo et al., 2000), un grupo de 502 pacientes
diagnosticados de depresión mayor (Ware et al.,
1993), un grupo de pacientes esquizofrénicos
formado por 346 sujetos (Bobes et al., 1998) y,
finalmente, un grupo de 49 pacientes heroinómanos
en un programa de mantenimiento con metadona
(Fernández et al., 1999).
Material
Los instrumentos utilizados fueron los siguientes:
- Ficha de recogida de datos generales, en la
que se recogieron diversas variables sociodemográficas
y clínicas.
- Cuestionario de Salud SF-36 (Ware y Sherbourne,
1992), diseñado para población americana,
a partir de una batería de cuestionarios
sobre la salud. La adaptación española fue realizada
por Alonso et al. (1995). El cuestionario
consta de 36 ítems que el sujeto debe responder
mediante una escala de tipo Likert. Los ítems se
agrupan en 8 dimensiones de salud las cuales
miden aspectos de salud física y/o mental. Para
cada dimensión se obtiene una puntuación de 0 a
100, de forma que una puntuación de 0 indicaría
el peor estado de salud y una puntuación de 100
indicaría el mejor estado de salud. El cuestionario
no dispone de puntos de corte, por lo que se
hace necesario comparar las puntuaciones obtenidas
en una determinada muestra con las obtenidas
en un grupo normativo de referencia. A continuación
se describen cada una de las dimensiones.
En primer lugar existen tres dimensiones
que miden específicamente aspectos relacionados
con la salud física: funcionamiento físico (grado
en que la salud del sujeto limita una serie de actividades
físicas), rol físico (grado en que los problemas
de salud física interfieren en el funcionamiento
ocupacional) y dolor corporal (grado de
dolor e interferencia que comporta). En segundo
lugar hay tres dimensiones que miden aspectos
de salud mental: función social (grado en que la
salud interfiere en la vida social), rol emocional
(grado en que los problemas emocionales interfieren
en el funcionamiento ocupacional) y salud
mental (medida del estado anímico y afectivo del
sujeto). Por último, el cuestionario contiene dos
dimensiones que miden tanto aspectos de salud
física como de salud mental: vitalidad (grado de
energía o fatiga del sujeto) y salud general (percepción
subjetiva del estado de salud y creencias
sobre la propia salud). Mediante la combinación
de las puntuaciones de las dimensiones anteriores
se obtienen dos índices globales, uno de salud
física y otro de salud mental.
- Escala Yale-Brown (Goodman et al., 1989):
mide la severidad de la sintomatología obsesivocompulsiva.
Se trata de una escala heteroadministrada
mediante entrevista semiestructurada
que consta de 10 ítems puntuables en una escala
de tipo Likert de 4 puntos, en función de la severidad
de los síntomas. Los ítems miden aspectos
relacionados con las obsesiones y aspectos relacionados
con las compulsiones, de forma que se
obtiene una puntuación para las obsesiones, una
puntuación para las compulsiones y una puntuación
total.
Procedimiento
Los pacientes con diagnóstico de trastorno
obsesivo compulsivo resistente son derivados a
nuestro servicio desde cualquier centro de salud
mental del estado español. Mediante la entrevista
clínica se confirma el diagnóstico de los pacientes
y se procede a la exploración de éstos, administrando
una batería de pruebas, entre las cuales
se encuentran las especificadas anteriormente.
Para este estudio se han analizado los datos referentes
a aspectos sociodemográficos, severidad
del cuadro obsesivo y calidad de vida. Para comparar
los datos obtenidos en nuestra muestra con
los de otros grupos de pacientes, se han utilizado
grupos históricos en los que se administró el mismo
instrumento de medida que en este estudio.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra datos referentes a las va-
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riables sociodemográficas y clínicas. La media
de edad de los pacientes es de 32,8 años
(dt=8,56), con una edad media de inicio del trastorno
obsesivo de 15 años (dt=5.04) y una media
de 18,74 años de evolución (dt=9,92). Los rangos
obtenidos en estas variables indican que existe
una amplia variabilidad entre los sujetos de esta
muestra. Por otra parte, existe un predominio del
sexo masculino (65,6%) y la mayoría de los sujetos
son solteros (65,6%). En cuanto a la situación
laboral, sólo un 3,1% se encontraba en activo en
el momento de la exploración, mientras que un
31,3% no tenía ningún tipo de ingreso económico.
La tabla 2 recoge las medias y desviaciones
típicas de las puntuaciones en la escala YBOCS.
Estos datos se refieren únicamente a 18 sujetos
del total de la muestra ya que esta escala sólo se
administró a aquellos sujetos a los que finalmente
se decidió intervenir quirúrgicamente. El resto de
sujetos eran descartados por la negación del
paciente a la intervención o por decisión médica
debido a aspectos no relacionados con el trastorno
obsesivo. Teniendo en cuenta que la puntuación
máxima es de 20 para las puntuaciones
en obsesiones y en compulsiones, y de 40 para la
puntuación total, los resultados indican que se
trata de una muestra de pacientes con un trastorno
obsesivo compulsivo grave.
El gráfico 1 muestra las puntuaciones obtenidas
por los sujetos con trastorno obsesivo compulsivo
resistente, en comparación con los datos
normativos de la población general española en
las 8 dimensiones del Cuestionario de Salud SF-
36. Los sujetos con TOC resistente obtienen una
puntuación inferior a la de la población general
en todas las dimensiones del cuestionario SF-36.
Esta diferencia es mayor en las dimensiones que
miden aspectos de salud mental.
El gráfico 2 muestra la comparación de las
puntuaciones en el cuestionario SF-36 entre
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Tabla 1
Datos demográficos y clínicos de la muestra (N=32)
MEDIA DESV.TÍP.
EDAD 32,8 8,56
ESCOLAR. (años) 11 3,28
EDAD INICIO TOC 15 5,04
AÑOS EVOLUCIÓN 18,74 9,92
PORCENTAJE
SEXO 65,6% hombres
34,5 % mujeres
ESTADO CIVIL 65,6% solteros
25,0% casados
3,1% separados
6,2% desaparecido
SIT. LABORAL 3,1% en activo
31,3% sin trabajo
28,1% baja temporal
12,5% pensionista
25,0% desaparecido
RESIDENCIA 68,8% Barcelona
6,3% Girona
6,3% Lleida
18,8% Otros
Tabla 2
Puntuaciones escala YBOCS (n=18)
MEDIA DESV.TÍP.
YBOCS total 31,6 6,67
YBOCS obs 15 5,21
YBOCS comp 16,6 3,7
F.FÍSICO
ROL FÍSIC
DOLOR
SALUD GENERAL
VITALIDAD
F. SOCIAL
ROL EVOC.
SALUD MENTAL
Gráfico 1
Comparación en SF-36 entre TOC resistente
y pobl. gral.
nuestra muestra de pacientes con TOC resistente
y otras dos muestras de pacientes con trastorno
obsesivo compulsivo moderado-severo. Como
puede observarse, el grupo de TOC resistente
obtiene puntuaciones inferiores en todas las
dimensiones del cuestionario SF-36, siendo la
diferencia mayor en las escalas de salud mental y
en la escala de Rol Físico.
El gráfico 3 muestra la comparación de las
puntuaciones obtenidas en el Cuestionario de
Salud SF-36 entre los pacientes con TOC resistente
y diversos grupos de pacientes con patología
médica, concretamente, pacientes diabéticos,
pacientes con insuficiencia renal en tratamiento
con hemodiálisis y pacientes con insuficiencia
renal pendientes de un transplante de riñón. Los
pacientes con TOC resistente obtienen puntuaciones
muy inferiores a las obtenidas por los otros
grupos de pacientes en las escalas de salud mental.
En cuanto a las escalas de salud física, prácticamente
no se observan diferencias, excepto en la
escala de Rol Físico, en que el grupo de TOC
resistente obtiene puntuaciones inferiores.
El gráfico 4 muestra las puntuaciones de nuestra
muestra en relación a las obtenidas por grupos
de pacientes psiquiátricos, concretamente, un
grupo con diagnóstico de depresión mayor, un
grupo de pacientes esquizofrénicos y, finalmente,
un grupo de pacientes heroinómanos en mantenimiento
con metadona. Los resultados indican que
el grupo de TOC resistente obtiene puntuaciones
inferiores a los otros grupos en las escalas de salud
mental. Estas diferencias son claramente significativas
respecto al grupo de heroinómanos, mientras
que la diferencia respecto al grupo con depresión
mayor y con esquizofrénicos en las escalas de
Vitalidad y Rol Emocional son mínimas. En las
escalas de salud física, los cuatro grupos obtienen
puntuaciones similares en las escalas de Función
Física y Dolor, mientras que en la escala de Rol
Físico el grupo de pacientes heroinómanos puntúa
claramente por encima de los otros grupos.
DISCUSIÓN
El análisis de los resultados obtenidos por los
pacientes con TOC resistente en cuanto a calidad
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F.FÍSICO
ROL FÍSICO
DOLOR
SALUD GENERAL
VITALIDAD
F. SOCIAL
ROL EVOC.
SALUD MENTAL
Gráfico 2
Comparación entre TOC resistente y TOC
moderado-severo
F.FÍSICO
ROL FÍSICO
DOLOR
SALUD GENERAL
VITALIDAD
F. SOCIAL
ROL EVOC.
SALUD MENTAL
Gráfico 3
Comparación entre TOC resistente y
enfermedades médicas
F.FÍSICO
ROL FÍSICO
DOLOR
SALUD GENERAL
VITALIDAD
F. SOCIAL
ROL EVOC.
SALUD MENTAL
Gráfico 4
Comparación entre TOC resistente y enfermedades
mentales
Koran et al. (1996)
Bobes et al. (2001)
Ware et al. (1993)
Rebollo et al. (2000)
Ware et al. (1993)
Bobes et al. (1998)
Fernández et al. (1999)
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de vida percibida, comparados con población
general, nos permite concluir que las áreas en
que los sujetos con TOC resistente presentan
mayor deterioro son Función Social y Rol
Emocional, indicando que los pacientes con TOC
resistente presentan problemas emocionales
importantes que interfieren en su funcionamiento
ocupacional y social. Estos pacientes también
perciben una baja salud general y mental, así
como una falta de vitalidad. Cabe señalar que
también existe una diferencia significativa en la
dimensión de Rol Físico, lo cual indica que estos
pacientes perciben que su salud física también
interfiere en su funcionamiento ocupacional. Por
otra parte, existe una diferencia menor entre los
pacientes con TOC resistente y la población
general en las escalas de Funcionamiento Físico
y Dolor Corporal. Por lo tanto, los datos indican
que los pacientes con TOC resistente presentan
una calidad de vida claramente inferior a la
población general.
Al comparar los resultados obtenidos en nuestra
muestra con los obtenidos en otros dos grupos
de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo
moderado-severo, los resultados indican que el
grupo de TOC resistente presenta mayor deterioro
en su funcionamiento ocupacional y social, más
problemas emocionales y mayor fatiga que los
pacientes con TOC moderado-severo.
Por otra parte, la comparación entre los resultados
de nuestra muestra y los obtenidos en grupos
de pacientes con algún tipo de enfermedad médica,
indica que existe una calidad de vida claramente
inferior en los pacientes con TOC resistente en
cuanto a aspectos de salud mental, mientras que la
salud física percibida es similar. En cambio, al
comparar nuestros resultados con los obtenidos en
otras muestras de pacientes psiquiátricos se
observa que el grupo de TOC resistente percibe
tener una salud mental inferior, aunque esta diferencia
es menor respecto a los grupos de pacientes
con depresión mayor y esquizofrenia. La salud
física percibida por los cuatro grupos de pacientes
es similar en las escalas de Función Física y
Dolor, mientras que en la escala de Rol Físico el
grupo de TOC resistente obtiene una puntuación
ligeramente inferior a los otros grupos.
En resumen, nuestra muestra de pacientes con
TOC resistente presenta una calidad de vida inferior
a la de los otros grupos de comparación.
Estas diferencias son evidentes en las escalas que
miden aspectos de salud mental, si bien la diferencia
es menor al compararlos con grupos de
pacientes psiquiátricos. En cuanto a salud física,
las diferencias son menores, aunque en la escala
de Rol Físico el grupo de TOC resistente obtiene
puntuaciones inferiores. Esto indica que los
pacientes con TOC resistente perciben que su
funcionamiento ocupacional y social se ve alterado
no sólo por problemas emocionales sino
también por aspectos de salud física.
Queda demostrado lo que la observación clínica
ya nos sugería, los pacientes con trastorno
obsesivo compulsivo son los que más sufren,
viven peor y por lo tanto tienen una calidad de
vida más baja, tanto si los comparamos con
pacientes que padecen patologías médicas como
con pacientes con otras patologías psiquiátricas.
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