La ley suprema de la Obsesión es: Siembra y cosecharás. Cuida tus pensamientos. .porque se volverán palabras Cuida tus palabras... porque se volverán actos Cuida tus actos. porque se harán costumbre Cuida tus costumbres… .porque forjarán tu carácter Cuida tu carácter… .porque formará tu destino Y tu destino será tu vida. ” Nuestras dudas son traidoras y a menudo nos hacen perder las cosas buenas que pudiéramos conseguir. ”
Trastorno Obsesivo Compulsivo: Una dimensión inmunológica (PANDAS) en niños y adolescentes
Bethel Centre i Facultat de Medicina de la Universitat de East Anglia
Norwich, Inglaterra
Xavier Coll
¿De qué vamos a hablar?
* ¿Qué es un TOC?
* Estudios Inmunológicos
* Estudios Neuroendocrinológicos
* Preguntas de los Padres
* ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC?
* Principios para la práctica clínica
* Mapa del futuro en este campo
* Pongamos al estreptococo en su sitio
ICD 10
pensamientos obsesivos recurrentes o actos compulsivos
* ideas recurrentes, imágenes, impulsos que causan angustia
* reconocidos como pensamientos propios
* intentos para resistirlos
* comportamientos recurrentes
* no son útiles
* reconocidos como sin ningún sentido
* a menudo sirven para reducir ansiedad
* Prevalencia población 1% (menores de 18 años)
* Edad promedio para el inicio: 9-13 años
* Hombre = Mujer
* ~ 50% adultos con TOC; primeros síntomas infancia
* escondidos
* No reconocidos (Under-recognised)
incorporados a la vida familiar
no diagnosticados
mal diagnosticados
discapacidad
Heyman I, et al (2001). Brit J Psychiat 179: 324-329.
EXPLICACIONES ETIOLÓGICAS
* Impulsos sexuales/agresivos reprimidos
* Comportamientos aprendidos que reducen la ansiedad
* Trastorno neurobiológico
o respuesta específica a SRI
o historia familiar positiva para TOC y Tics
o asociación con trastornos de los ganglios basales
o signos neurológicos blandos
o imágenes funcionales: caudal sanguíneo caudado
o TOC / Tics post-estreptococo
TOC y Neuroimagen
Disfunción en la trama cortico-estriato-talamo-cortico
* estado de reposo: actividad en córtex cingulado anterior y orbitofrontal; caudate
* con la provocación de síntomas
* con el tratamiento
Estudios Inmunológicos
Método utilizado
* To carefully observe the phenomena of life
* to call to aid the science of experimentation
* to cultivate the reasoning faculty
* so as to be able to know the true from the false
* these are our methods
Sir William Osler
TOC asociado con una infección por estreptococo
PANDAS
Paediatric
Autoimmune
Neuropsychiatric
Disorders
Associated with
Streptococcal infections
PANDAS (Swedo 1998)
* Presencia de TOC y/o de un trastorno de Tics
* Inicio en la infancia
* Curso episódico con exacerbaciones abruptas
* Asociación con infecciones por estreptococo
* Asociación con anormalidades neurológicas (hiperactividad motora)
50 niños
Edad Tics 6.3 años
TOC 7.4 años
Proporción Niño: Niña de 2.6:1
PANDAS n=50 (Swedo 1998)
%
* http://intramural.nimh.nih.gov/research/pdn/web.htm
PANDAS
(Leonard & Swedo 2001)
* TOC y Tics
* Déficit de Atención
* Ansiedad
* Trastornos de conducta
* Depresión
El “otro” PANDAS
* Pacientes adultos
(Bodner, 2001)
* PANDAS versus Tourette’s
(Cardona y Orefici, 2001)
Estreptococo y Ganglios Basales
* Corea de Sydenham
o manifestación latente de una infección por estreptococo
o clásicos trastornos del movimiento
o Trastorno Psiquiátrico (“temperamento coreico”)
+ Trastornos emocionales y problemas conductuales en un 75%, que persisten después de la resolución de la CdS (Freeman 1965)
+ TOC en un 60% (Swedo 1989, 1993)
Estreptococo y Ganglios Basales
* Encefalitis letárgica
o Fenómeno post-estreptocóccico
TOC, Glucosa y Ganglios Basales
* Metabolismo cerebral de glucosa en la infancia y en controles (x edad y sexo). PET con Fludeoxiglucosa F18
* Grupo con TOC: Incremento del metabolismo de la glucosa en ciertas áreas cerebrales
* Relación entre actividad metabólica y medidas de TOC, ansiedad, y tx con clomipramina
* Resultados: TOC podría resultar de una malfunción del sistema fronto-límbico-ganglios basales
Swedo et al., 1989, Cerebral Glucose Metabolism in childhood-onset OCD. Arch Gen Psych, 46: 518-523)
GABHS
Susceptible
Host
Abnormal
Immune
Response
CNS
&
Clinical
Manifestations
Modelo de Patogénesis
¿De qué vamos a hablar?
* ¿Qué es un TOC?
* Estudios Inmunológicos
* Estudios Neuroendocrinológicos
* Preguntas de los Padres
* ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC?
* Principios para la práctica clínica
* Mapa del futuro en este campo
* Pongamos al estreptococo en su sitio
¿Puede que la causa del TOC sea una disfunción neuroendocrina?
I
* inicio en la pubertad
* menstruación y post-parto
* remisión de síntomas después del tratamiento con acetato de ciproterona
* tratamiento con espironolactona y testolactona
¿Puede que la causa del TOC sea una disfunción neuroendocrina?
II
* anormalidades en oxitocina
* Histadelia (niveles elevados de histamina)
* anormalidades en la hormona del crecimiento
¿De qué vamos a hablar?
* ¿Qué es un TOC?
* Estudios Inmunológicos
* Estudios Neuroendocrinológicos
* Preguntas de los Padres
* ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC?
* Principios para la práctica clínica
* Mapa del futuro en este campo
* Pongamos al estreptococo en su sitio
Padres, Madres, Abuelos y Preguntas sobre PANDAS
* ¿Existe un test para PANDAS?
* ¿Cuál es su criterio diagnóstico?
* ¿Qué es un curso episódico de los síntomas?
* Mi hijo tuvo una infección de garganta por estreptococo, ahora tiene tics y/o TOC. ¿Quiere esto decir que sufre de PANDAS?
* ¿Qué quiere decir un “nivel elevado de anticuerpos anti-estreptococo”? ¿Es malo para mi niño?
* ¿Puede un adolescente o un adulto tener PANDAS?
* ¿La penicilina tratará PANDAS?
* ¿Intercambio de plasma o inmunoglobulinas (IVIG) pueden tratar el PANDAS?
¿Existe un test para PANDAS?
* No. Diagnóstico es clínico
* Existe un criterio diagnóstico de 5 puntos que el clínico utiliza
* Por ahora las características clínicas únicamente significan que el niño podría tener PANDAS
* Hay quien cree que el criterio diagnóstico se debería extender a otras edades
¿Cuál es su criterio diagnóstico?
* Presencia de TOC y/o tics
* Inicio de los síntomas entre los 3 años y la pubertad
* Curso episódico de la gravedad de los síntomas
* Asociación con una infección estreptocócica del grupo A Beta-Hemolítico: un cultivo de estreptococo o una historia de escarlatina (Scarlet Fever)
* Asociación con anormalidades neurológicas (hiperactividad motora o movimientos coreiformes)
¿Qué es un curso episódico de los síntomas?
* Mejorías y empeoramientos dramáticos
* Pacientes con PANDAS presentan un comienzo abrupto y dramático de los síntomas, que dura de semanas a meses, y que es seguido por una mejora lenta y gradual.
* Pueden gozar de semanas o incluso meses sin síntomas.
* Si contraen otra infección, los síntomas empeoran otra vez con el mismo dramatismo y celeridad.
Mi hijo tuvo una infección de garganta por estreptococo, ahora tiene TOC y/o Tics ¿Quiere esto decir que sufre un PANDAS?
* No
* Muchos niños sufren un TOC y/o Tics, y casi todos los niños en edad escolar contraen infecciones de garganta por estreptococo
* Solamente cuando el niño presenta el curso episódico con el comienzo explosivo justo después de la infección indicará la posibilidad
¿Qué significado tiene un nivel elevado de anticuerpos anti-estreptococo?
¿Es malo para mi niño?
* Un nivel elevado de anticuerpos anti-strep significa que el niño ha tenido una infección por estreptococo en algún momento durante los pasados meses, y que su cuerpo ha creado anticuerpos para luchar contra la bacteria
* Esto es normal
* Anticuerpos se quedan en el cuerpo durante un tiempo una vez la infección ha desaparecido
* Así, un nivel elevado de anticuerpos anti-estreptococo puede no tener nada que ver con el empeoramiento de los síntomas
¿Puede un adolescente o un adulto tener PANDAS?
* No, por definición PANDAS es un trastorno pediátrico.
* Pero es posible que adolescentes y adultos puedan tener un TOC mediatizado a través de una respuesta autoinmune, aunque este es un punto de debate.
* Los estudios en el NIMH son restringidos al inicio pediátrico (PANDAS).
¿La penicilina tratará PANDAS?
I
* No. Penicilina y otros antibióticos matan estreptococo y otros tipos de bacteria, curan la faringitis causada por el strep.
* En PANDAS parece que los anticuerpos son la causa del problema, no la bacteria per se
* Hasta que su efectividad sea probada no se deberían utilizar para tratar TOC o Tics
¿La penicilina tratará PANDAS?
II
* Pero… Existe un estudio prospectivo que confirma que PANDAS se encuentra asociado con una faringitis aguda causada por estreptococo del grupo A Beta-hemolítico.
* Terapia antibiótica adecuada en el momento del episodio llevó a una disminución de síntomas de TOC.
(Barclay, Laurie. 2002, PANDAS Confirmed: Antibiotics for Group-A β-hemolitic Strep Relieve OCD Symptoms. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine)
¿La penicilina tratará PANDAS?
III
* N = 814 4 – 11 años Dolor de garganta
* 411 Infección por strep. grupo A Beta-hemolítico
* 403 No Infección x strep grupo A Beta-hemolítico
+ 207 Origen viral
+ 196 Sin problemas de salud
* Niños enfermos x strep. tratados, no presentaron un riesgo aumentado de desarrollar síntomas de PANDAS comparados con niños afectados de un proceso viral o de niños sin ninguna infección
[Perrin, Murphy, Swedo et al. (Sept 2004) Does group A beta-hemolytic streptococcal infection increase risk for behavioural and neuropsychiatric symptoms in children? Arch Pediatr Adolesc Med; 158(9): 848-56]
¿El intercambio de plasma o inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) podrían tratar PANDAS?
* Plasmaféresis: Intercambio de plasma
* Inmunoglobulinas
¿El intercambio de plasma o inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) podrían tratar PANDAS?
* Primer estudio de intercambio de plasma o inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) para el tratamiento de niños (N = 29) con PANDAS publicado por Singer en Lancet, Octubre 99
* Mostró que intercambio plasmático y IVIG eran eficaces en el tratamiento de TOC y Tics graves originados post-estreptococo en todos los niños
* Efectos secundarios del tratamiento: náusea, vómitos, dolor de cabeza y mareos
* Seguimiento al año mostró que la mejora fue mantenida, pero el número de casos es pequeño
¿Puede ser que inmunoglobulinas y plasmaféresis curen un TOC de origen no autoinmune?
* No
* Ninguno de los niños se benefició de plasmaféresis o IVIG, sugiriendo que no son tratamientos útiles para niños que no sufren síntomas inducidos por una infección