Conferencia
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO
Autores:
A González
S. Jiménez
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INTRODUCCIÓN
La terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC), representó un avance importante, ya que un trastorno que casi se consideraba incurable por la psicología clásica, pasó a convertirse en reversible en algunos casos y en otros, más graves, permitía una calidad de vida mejor.
El objetivo principal del tratamiento consiste en modificar todos aquellos pensamientos y conductas que restringen la vida del paciente. Téngase en cuenta que la mayoría de las veces la actividad social, laboral y de ocio de su vida está totalmente alterada, así como su relación familiar.
Haciendo una revisión de la literatura científica, se observa que desde los años 70, momento en el que se empezó a demostrar la eficacia de las técnicas conductuales, concretamente de las técnicas de exposición, hasta nuestros días, es evidente el interés que los clínicos e investigadores han mostrado por este tema.
En esta exposición intentaremos realizar una valoración de las técnicas más utilizadas, así como de su efectividad teniendo en consideración el papel de la farmacoterapia.
En primer lugar, antes de pasar a discutir los avances en la terapéutica cognitivo-conductual para este trastorno y desde una punto de vista aplicado, conviene señalar que como en todos los casos, una vez realizado el diagnóstico será necesario realizar una valoración de si el paciente es susceptible de ser tratado desde esta orientación psicológica.
VARIANTES TERAPÉUTICAS
1.- EXPOSICIÓN EN VIVO CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA
La aplicación sistemática de la terapia conductual al TOC se remonta a mediados de los 60 cuando el psicólogo Victor Meyer empezó a tratar a pacientes con rituales compulsivos. Consistía en colocar al paciente en situaciones de la vida real que le provocaran ansiedad y desasosiego (exposición en vivo) e impedir que el paciente realizara su conducta compulsiva (prevención de respuesta). Esta combinación es en la actualidad una técnica muy empleada para personas con conductas compulsivas.
Esta técnica se basa en el concepto de habituación y consiste en que el paciente esté en contacto, durante un período prolongado de tiempo con la situación u objeto temido. Ello provoca una intensa ansiedad que va aumentando progresivamente, a medida que va avanzando el tiempo de la exposición, hasta que esta ansiedad llega a un nivel máximo, cuando al no permitir que el paciente escape o evite tal situación, la ansiedad empieza a descender. Para que esta técnica sea eficaz, es necesario que después de este ejercicio el paciente esté una hora sin realizar rituales.
Dado que se pide al paciente que se enfrente a situaciones que le generan una elevada ansiedad, es necesario informarle claramente de los fundamentos de esta técnica.
La exposición debe ser gradual, prolongada (mínimo de una hora), repetida diariamente y practicada en la vida cotidiana. Las sesiones de exposición se han de planificar, ya que confiar que los pacientes afronten situaciones de forma casual no resulta eficaz. La exposición debe durar hasta que desaparezca la ansiedad y durante este tiempo, la atención del paciente debe dirigirse exclusivamente hacia la exposición temida, para que de este modo resulte eficaz el tratamiento.
Los familiares próximos suelen estar inmersos en el problema obsesivo-compulsivo y, por lo tanto, han de conocer los principios del tratamiento. Además, un familiar clave puede actuar como co-terapeuta, para lo cual ayudará al paciente a preparar los ejercicios de autoexposición y a monitorizar los progresos.
Las investigaciones realizadas han ido proporcionando pruebas convincentes de su eficacia, siendo el tratamiento más empleado.
Marks (1997) en una revisión sobre la aplicación y efectividad de los tratamientos conductuales para el TOC en los últimos diez años, afirma que numerosos estudios han demostrado que el procedimiento de exposición en vivo con prevención de respuesta (EPR) reduce de forma eficaz los rituales compulsivos y los pensamientos obsesivos en la mayoría de pacientes de todos los grupos de edad, aunque una minoría de pacientes no completan el programa de tratamiento. Los resultados se mantienen en los seguimientos de 2 a 6 años. La mejoría después de la EPR se generaliza a las creencias obsesivo-compulsivas, al estado de ánimo y al ajuste social y laboral. Asimismo, también se observan cambios en el fluído sanguíneo cerebral del nuncleo caudado. Los estudios parecen demostrar también, que enseñar a los pacientes de cómo prevenir las recaídas, reduce el riesgo de recurrencia. Según Marks (1997) la EPR se muestra ligeramente superior a la medicación antidepresiva, en cuanto a la remisión de síntomas y mantenimiento de los resultados a largo plazo, siendo los fármacos antidepresivos convenientes cuando hay un cuadro depresivo asociado al TOC. Cada vez más los terapeutas tienden a enseñar a los pacientes a realizar ejercicios de auto-exposición y a prevenir los rituales. Los manuales y los sistemas informáticos de autoayuda para realizar la EPR en casa, se han mostrado eficaces en algunos estudios piloto.
Lindsay, Crino y Andrews (1997) consideran la EPR como el tratamiento de elección de los TOC. Según estos autores, a pesar de que existen escasos ensayos randomizados EPR-placebo, la eficacia de estos procedimientos conductuales ha sido demostrada reiteradamente. En su trabajo intentan estudiar si añadiendo técnicas de manejo de la ansiedad junto a la EPR, tiene alguna influencia en los resultados del tratamiento. Concluyen que la reducción de síntomas en los TOC está asociada a la EPR y no a otros aspectos inespecíficos del tratamiento. Asimismo, afirman que, en general, añadir técnicas de manejo de la ansiedad en el tratamiento no tiene ninguna relevancia de cara a los resultados del mismo.
Gedenk y Nepps (1997) recomiendan que en el tratamiento de los TOC se incluyan sesiones psicoeducativas, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y técnicas conductuales.
Hand (1998) considera que con respecto a los resultados a largo plazo, la terapia conductual (EPR) es el primer tratamiento de elección del TOC, con o sin inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.
Según Greist (1998), la controversia acerca de la efectividad de los procedimientos conductuales (EPR) versus los farmacológicos aún no está clara, aunque todas las investigaciones realizadas a partir de meta-análisis informan que la terapia de la conducta es la más eficaz, en términos de mejoría a corto plazo y mantenimiento a largo plazo. Van Noppen, Marsland y Rasmussen (1998) también informan de la efectividad de la EPR, tanto sola como combinada con farmacoterapia. Estos autores describen en su trabajo un programa de tratamiento conductual grupal de 10 sesiones, en las que aplican técnicas de exposición con prevención de respuesta, modelamiento y reestructuración cognitiva. Los resultados del mismo en 90 pacientes diagnosticados de TOC, es medido a través de las puntuaciones en la Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale.
Otros trabajos que informan de la eficacia de los tratamientos conductuales son los de Baer (1996), Abramowitz (1997), Ko (1997), Baer y Greist (1997), Albucher, Abelson y Nesse (1998) y de van Vliet (1999), por nombrar sólo algunos de los más recientes.
Es interesante el estudio de meta-análisis de Kobak y cols. (1998) sobre la efectividad de la EPR versus tratamientos farmacológicos, en el que realizan una revisión de los trabajos desde 1973 hasta 1997. Observan que la efectividad de la clorimipramina parece ser superior a la de otros inhibidores de la recaptación de la serotonina, a excepción de la serotonina, pero sin embargo, no hallan diferencias entre serotonina y EPR. Concluyen que la decisión de utilizar uno u otro procedimiento dependerá de la disponibilidad de cada uno de ellos, así como de las preferencias personales.
Goodman (1999) discute las alternativas terapéuticas más eficaces para el tratamiento del TOC. Respecto a la farmacoterapia, propone un ensayo de entre 10-12 semanas con un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina a dosis adecuadas. Informa que en la mayoría de los casos el tratamiento debe iniciarse con este tipo de fármacos porque han demostrado su superioridad en cuanto a seguridad, tolerancia y eficacia equivalente comparados con la clomipramina. Si el paciente no responde, es necesario cambiar de inhibidor selectivo, combinado con otra medicación más terapia de la conducta.
Otra modalidad de tratamiento conductual es el descrito por Marks y cols. (1998) y por Greist y cols. (1998)llamado BT STEPS. Este programa tratamiento utiliza la técnica de ERP autoaplicada, a través de un sistema informático y contacto telefónico. Los resultados han mostrado la eficacia de dicho programa.
Eisen y cols. (1999) en un estudio prospectivo, examinan a sesenta y seis pacientes con diagnóstico primario de TOC en seguimiento hasta los 2 años. Obtienen que la probabilidad de remisión total del TOC, en este grupo de pacientes, después de 2 años es del 12%. La probabilidad de remisión parcial es del 47%. La probabilidad de recaída es del 48%. No identifican factores predictores de remisión total o parcial. En cuanto a la terapéutica utilizada, un 77% son tratados con un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina durante un período igual o superior a doce semanas, un 68% reciben un inhibidor selectivo a dosis medias o altas durante un período igual o superior a doce semanas y sólo un 18% son tratados con terapia de la conducta. Concluyen que aún habiéndose demostrado sobradamente la eficacia de esta terapéutica, sigue siendo infrautilizada por los clínicos.
Piacentini (1999), considera que mientras que las psicoterapias tradicionales no han tenido éxito en el tratamiento de los síntomas específicos del TOC, los procedimientos ERP han mostrado su eficacia en ensayos controlados.
Asímismo, los procedimientos de EPR han demostrado ser útiles en el tratamiento del TOC en niños y adolescentes. Concretamente la ERP ha demostrado ser tan eficaz como en el tratamiento de los adultos. Owens y Piacentini (1998) informan del éxito de los procedimientos de terapia conductual (ERP) en un caso en el que han fracasado dos ensayos farmacológicos. Recomiendan la inclusión de la madre en el tratamiento. Un seguimiento realizado a los dos y seis meses, confirma la mejoría de los síntomas obsesivo-compulsivos. El trabajo de Franklin y cols. (1998) también informa de la eficacia de la EPR en el TOC en niños y adolescentes. Asimismo, en el tratamiento de niños y adolescentes parece conveniente aplicar técnicas de manejo de la ansiedad y la terapia de apoyo, asociadas a la ERP (Piacentini, 1999).
Otros autores contemplan la posibilidad de incluir la familia en el tratamiento del TOC. Un ejemplo de ello sería el trabajo de Van Noppen y cols. (1997), en el que comparan la efectividad de un programa grupal cognitivo-conductual con otro en el que se incluye a la familia. Los resultados parecen demostrar la superioridad del segundo abordaje.
2.- OTRAS TÉCNICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL TOC
Hay que tener en cuenta el papel del modelado en el tratamiento del TOC, ya que a menudo se añade como tercer elemento del paquete de tratamiento. Como ya es sabido, el modelado consiste en que el terapeuta ejecute frente al paciente la acción temida por él, de forma calmada y controlada. Aunque no es una técnica esencial, el modelado facilita la terapia en aquellos casos en que la ansiedad del paciente es muy elevada, haciendo difícil que se enfrente él solo a los estímulos que le provocan temor. Por lo tanto, la ansiedad del paciente dismuye al comprobar que el terapeuta puede exponerse a tales situaciones sin que aparezcan las consecuencias negativas que él espera. En nuestra experiencia, utilizamos esta técnica al principio del tratamiento y en aquellos pacientes que presentan mayor severidad de los síntomas.
Cuando no es práctico exponer al paciente en la vida real, o como paso incial para preparar al paciente en la exposición in vivo de la situación, se utiliza la exposición en imaginación. Esta técnica mejora los resultados a largo plazo, al añadirse a la EPR (de Silva y Rachman, 1995).
El tratamiento para las personas sin conductas ritualísticas no está tan bien elaborado, no obstante se utilizan algunas técnicas que pueden ser de gran ayuda. La técnica más utilizada es la demora y exposición del pensamiento obsesivo. Es importante que el terapeuta explique al paciente el mecanismo de las ideas obsesivas y que para dejar de obsesionarse el mejor camino es desarrollar una actitud de aceptación. El posponer la obsesión consiste en dejar de prestar atención al pensamiento obsesivo durante un tiempo y de este modo, se consigue empezar a controlar la aparición de ideas obsesivas. El añadir la exposición permite que el paciente se acostumbre al pensamiento indeseado. Como consecuencia de la exposición repetida y/o prolongada, el pensamiento será gradualmente menos nocivo, menos ansiógeno y, por lo tanto, dejar de ser problemático.
Con los pacientes cuyo principal problema es la lentitud obsesiva se usa la temporalización, la estimulación y el moldeado. Este tipo de tratamiento requiere mucho tiempo y exige una participación activa del terapeuta, siendo las mejorías graduales.
VARIABLES PREDICTORAS DE ÉXITO O FRACASO TERAPÉUTICO
La repuesta al tratamiento no siempre coincide en todos los casos. Así, una línea de trabajos revisa la eficacia de las distintas terapéuticas utilizadas en el tratamiento de los TOC. En este sentido, Rasmussen y Eisen (1998) se plantean que, a pesar de que la efectividad de la EPR y de los inhibidores selectivos está sobradamente demostrada, algunos pacientes responden parcialmente a estas terapéuticas, mientras que algunos no lo hacen en absoluto. Resultados preliminares indican que dada la persistencia de los síntomas obsesivos a lo largo de toda la vida, quizás la discontinuidad en la farmacoterapia pueda estar relacionada con las recaídas. McKay (1997) revisa los resultados a largo plazo (dos años) de un programa de tratamiento basado en los procedimientos de EPR. Observa que incluir sesiones dedicadas a la prevención de recaídas, antes de concluir dicho tratamiento, está relacionado con el mantenimiento de los resultados.
Por ello, es necesario realizar estudios prospectivos y controlados para identificar los factores predictores de recuperación, remisión y recaída. De Haan y cols. (1997), en un estudio realizado con una muestra de 99 pacientes, observan que la severidad de los síntomas, la motivación por el tratamiento y la puntuación en el Personality Disorder Questionnaire Revised (PDQ-R) para el cluster A de personalidad son factores predictores de éxito terapéutico.
Dressen, Hoekstra y Arntz (1997) estudian la implicación de las variables de personalidad en el éxito o fracaso de los tratamientos aplicados. La muestra utilizada para llevar a cabo sus objetivos son 52 pacientes diagnosticados de TOC y tratados con un programa de terapia cognitivo-conductual, de doce sesiones semanales, que finalmente completan 43 pacientes. Administran una batería de pruebas psicométricas antes y después del tratamiento, así como en el seguimiento de uno y seis meses. Los autores concluyen que ninguna variable de personalidad está significativamente relacionada con los resultados del tratamiento. La inclusión de los abandonos en el ánalisis no modifica los resultados.
Otro trabajo reciente sobre predictores de respuesta es el de Brody y cols. (1998). Su objetivo es determinar los predictores metabólicos pre-tratamiento al abordaje conductual y al farmacológico. Los resultados obtenidos sugieren que los pacientes con distintos patrones de metabolismo responden mejor a la terapia de la conducta que a la medicación.
CONCLUSIONES
Se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual resulta ser un tratamiento eficaz para el TOC, siendo la exposición el tratamiento de elección. La mayoría de estos pacientes experimentan una mejoría tratándose exclusivamente con técnicas cognitivo-conductuales y la combinación con tratamientos farmacológicos se utilizará en aquellos casos graves o cuando haya una drepresión concomitante. Debemos señalar que la colaboración del paciente es vital, ya que deberá enfrentarse a situaciones que le causan ansiedad, como parte esencial del tratamiento. Por ello es muy importante que durante las primeras sesiones el terapeuta obtenga la máxima información (recuérdese que el paciente obsesivo tiende a esconder sintomatología), con una actitud comprensiva y segura, ya que estamos delante de un paciente que capta rápidamente si está ante un terapeuta experimentado. La variable terapeuta es para nosotros fundamental en el tratamiento del TOC.
Finalmente, destacar el papel fundamental que tiene la familia en el proceso terapéutico, tanto a nivel individual como grupal.
fuente:http://www.psiquiatria.com/congreso_old/mesas/mesa41/conferencias/41-ci-f.htm
