carlos lujan
fuente:elsemanalxl
PSIQUIATRÍA
EL POLÉMICO `DSM´
La biblia de todos los males
CARLOS LUJÁN
Adicción al sexo, síndrome del atracón, de oposición paterna.... Por raro que parezca un padecimiento, si lo recoge el `DSM´, la biblia de la psiquiatría, ese trastorno existe. Su listado tiene consecuencias jurídicas, médicas y, sobre todo, económicas cruciales para su vida. Sepa cuáles.
No estamos locos, estamos trastornados. Somos víctimas de nuestra propia angustia, de nuestra timidez, de nuestra fobia a conducir, de nuestra melancolía neurasténica, de nuestras obsesiones, de nuestros atracones, de nuestra promiscuidad... Elija a la carta. Si quiere saber cómo se llama su trastorno, abra el DSM (el manual diagnóstico de la Asociación Americana de Psiquiatría que se toma como referencia en todo el mundo) y busque su colección de síntomas (que es casi como decir `búsquese a sí mismo´). El DSM es la guía que se utiliza para diferenciar lo que se considera enfermedad de lo que no, es la biblia de la psiquiatría, y su clasificación tiene consecuencias jurídicas, sociales y económicas cruciales para su vida. El que una enfermedad esté o no codificada en el DSM determina que una aseguradora pague las facturas de un paciente, que una compañía farmacéutica haga ensayos clínicos sobre ella o la percepción social de una persona que lleva tal o cual etiqueta diagnóstica. De hecho, hasta que la tercera edición del DSM no la excluyó de su catálogo en los años ochenta, la homosexualidad siguió considerándose como una enfermedad.
El DSM-V, la quinta versión de este best seller sobre la condición humana de 900 páginas, se publicará en 2013 y actualmente su contenido está en plena discusión. La novedad es que, por primera vez, la Asociación Americana de Psiquiatría ha hecho públicas las conclusiones de los debates. Los editores no quieren ser acusados de secretismo ni de manipulación y han dado de plazo hasta el 20 de abril para que profesionales y neófitos en la materia manden sus opiniones vía e-mail sobre las nuevas categorías de salud mental.
¿Deberían considerarse enfermedades psiquiátricas comportamientos como trastorno de la apatía, síndrome de alienación parental, trastorno disfórico premenstrual, trastorno compulsivo de compras, adicción a Internet y trastorno relacional? Varios grupos de presión han presentado sus candidaturas, pero, por lo que ha trascendido hasta ahora, el borrador de la quinta edición no habla de ellas. Sin embargo, el DSM-V propone que los niños con excesivas rabietas y cambios de humor repentinos sufran una nueva enfermedad: el trastorno de desregulación del temperamento con disforia; mientras que los que coman desmesuradamente, al menos una vez a la semana durante tres meses seguidos y se sientan mal por ello, podrán ser diagnosticados con el trastorno por atracón.
Más allá del debate sobre trastornos concretos, desde fuera de la psiquiatría se cuestiona el DSM en sí, ya que los críticos consideran que este tipo de categorías, más que ayudar a sanar a las personas, están `psiquiatrizando´ dificultades de la vida cotidiana con etiquetas que sólo benefician a la industria farmacéutica. En el primer DSM, publicado en 1952, figuraban 106 trastornos mentales; en la segunda edición, 182; en la tercera, de 1980, 265 trastornos; y en la cuarta versión, la actual, 283. ¿Qué está ocurriendo? ¿Por qué se multiplica el número de enfermedades mentales cada década? Miguel Ángel González Torres, jefe de Psiquiatría del hospital de Basurto y psicoanalista, lo relaciona con el hecho de que la atención en salud mental haya crecido en todo el mundo: «Observamos a la población con mayor detalle y eso nos permite fijarnos en las patologías con más precisión». Mientras, el presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría, Jerónimo Saiz, cree que «la sociedad ha cambiado mucho desde el primer DSM, pero también la psiquiatría. En aquella época, apenas había medicamentos para las enfermedades mentales y el único tratamiento era la reclusión en hospitales psiquiátricos. Es evidente que ahora sabemos mucho más sobre el funcionamiento del cerebro humano y afinamos más en el diagnóstico».
Cada nueva enfermedad incluida en el DSM supone un lucrativo nicho de mercado para la industria de los psicofármacos, como denuncia Miguel Jara, autor de La salud que viene: nuevas enfermedades y el marketing del miedo (Península, 2009). Jara está convencido de que «el número de trastornos crece, en buena medida, por los enormes intereses comerciales que tienen en ellos la industria farmacéutica y numerosos psiquiatras». En 2006 se publicó un estudio en la revista Psychotherapy and Psychosomatics titulado Nexos financieros entre los miembros del panel del DSM-IV y la industria farmacéutica, en el que concluyeron que más de la mitad de los 170 miembros del panel responsable del DSM y todos los `expertos´ encargados de los trastornos de la personalidad del manual tenían lazos financieros ocultos con la industria. «Los psiquiatras de la Asociación Psiquiátrica Americana –continúa Jara–, que son quienes realizan el DSM, no sólo se lucraron por expandir las enfermedades mentales a título individual; dicha asociación recibió 7,5 millones de dólares de las farmacéuticas en 2003 para su revista en concepto de publicidad, cantidad que se incrementó un 22 por ciento en un año, hasta llegar a los 9,1 millones, según este estudio.» Sin embargo, el presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría niega estas conexiones y afirma que «precisamente para tratar de evitar esas críticas, los comités que trabajan en este proceso le piden a todos sus miembros una declaración de ausencia de conflictos de intereses con la industria farmacéutica y un compromiso de no aceptar ningún tipo de donación, relación ni vínculo con este tipo de compañías».
Por su parte, el doctor González Torres pide que no se demonice al DSM, «porque no es perfecto, pero es el mejor instrumento del que disponemos actualmente para hacer diagnósticos en psiquiatría. Hay que tener en cuenta que hasta el año ochenta, cuando aparece el DSM-III, había una disparidad enorme entre la psiquiatría de distintos países, incluso entre los ingleses y los americanos, que no eran capaces de ponerse de acuerdo sobre lo que consideraban esquizofrenia. La unidad de criterio ha sido especialmente positiva para la investigación».
El contenido del `DSM´ se decide a través de 13 comités de expertos divididos por áreas, que a lo largo de nueve años se reúnen en grandes conferencias y pequeños comités para poner en común los avances científicos y llegar a un consenso. En los paneles participan miembros de la Asociación Americana de Psiquiatría, pero también los considerados mayores expertos mundiales en la materia. Se supone que las categorías deben cumplir una serie de criterios rigurosos antes de ser aceptadas en el manual, pero un consultor de la tercera edición –que prefirió mantener el anonimato– explicó a la revista The New Yorker que las reuniones editoriales sobre los cambios en el DSM a menudo eran caóticas: «Hubo muy poco trabajo sistemático y gran parte de la investigación era un batiburrillo disperso, incoherente y ambiguo. Por lo que creo que la mayoría de nosotros podría reconocer que nuestra aportación científica fue más bien modesta».
El presidente de la Sociedad Psiquiátrica Española reconoce que uno de los puntos calientes del debate del DSM-V tiene que ver con el trastorno bipolar en la infancia y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), cuyos diagnósticos se han convertido en una epidemia en Estados Unidos: «Dentro de la propia psiquiatría hay una fuerte crítica por la medicalización excesiva de estos trastornos, por lo que yo creo que la revisión del manual tenderá a cerrar un poco más los criterios de diagnóstico en la infancia y la adolescencia».
El trastorno bipolar en menores es muy polémico, sobre todo porque sólo se está controlando a través de medicamentos antipsicóticos que pueden provocar efectos secundarios importantes, incluidos cambios en el metabolismo, y algunos profesionales creen que se ha estado diagnosticando como bipolares a niños cuya enfermedad en realidad era otra. Miguel Jara denuncia que «el caso de la autorización del Prozac para niños es un claro ejemplo de cómo se utiliza el miedo para crear nuevos mercados de medicamentos abriendo el espectro de aplicación de esos fármacos hasta abarcar por completo nuestra vida. En 2006, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) aprobó Prozac para personas de entre ocho y dieciocho años. Lo hizo, como acostumbra, sin investigaciones propias y olvidando las, éstas sí, alarmantes advertencias de la institución que controla los fármacos en Estados Unidos, la FDA y las reacciones adversas que constata el propio fabricante».
Los trastornos atribuidos en el DSM a la población infanto-juvenil son muy discutidos, sobre todo porque muchos de ellos desaparecen al crecer. ¿Tiene sentido que la conducta hostil de un hijo hacia sus padres esté catalogada como conducta negativista desafiante o que exista el trastorno de ansiedad por separación? El profesor Jerónimo Saiz considera la ansiedad por separación un «auténtico problema, no porque los niños lloren cuando sus padres salen de casa, sino porque se traduce en una interferencia con la vida normal del niño, con el sueño, con su educación y con su conducta. Y lo mismo le podrían decir los padres de niños oposicionistas desafiantes, que saben que no estamos hablando de niños traviesos».
Inevitablemente, otros trastornos del DSM suenan a chiste, como la discalculia, que es una dificultad de aprendizaje específica en matemáticas; el trastorno de rumiación, para aquellos que mantienen la comida en la boca sin tragársela; o el trastorno de comportamiento perturbador no especificado, tan inespecífico como fantasmal. A Miguel Jara le parece «especialmente ridícula la fobia social, porque es la natural timidez que se está medicando con fármacos de probada peligrosidad», pero aún le parece más grave el trastorno de incumplimiento terapéutico, «que no es ni más ni menos que la libre decisión del ciudadano de no medicarse, llevada al paroxismo patológico y al puro totalitarismo».
¿Realmente estamos tan enfermos? El psiquiatra Miguel Ángel González Torres explica que «socialmente, en la calle, se tiende a hablar de enfermedad mental cuando alguien está grave, pero la mayoría de los diagnósticos psiquiátricos no lo son. La razón es que las enfermedades son dimensionales y en la mayoría de los casos tú no estás enfermo o sano, sino que desde la salud hasta la enfermedad más grave hay un continuo donde te encuentras gente que está muy sana, un poco menos sana, casi enferma, enferma y muy enferma. Una cosa es el dibujo de un mapa y otra muy distinta, el terreno que pisas con tus propios pies, y lo mismo ocurre con el DSM: que es un mapa, pero las enfermedades y los enfermos son otra cosa completamente diferente». Y los que viven con ella saben bien que la enfermedad mental no es cosa de chiste.
