Palabras clave: anorexia mental, estructura mental, pluralismo mental.
En los últimos años ha existido un creciente interés por los trastornos de la alimentación: anorexia y bulimia nerviosa. Su relevancia e importancia actual va ligada a los siguientes hechos:
El marcado aumento, durante las dos últimas décadas, de la incidencia de estas patologías. La prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria oscila entre el 1 y el 4% de las adolescentes y mujeres jóvenes, con predominio en las adolescentes y mujeres de raza blanca de clase social media y alta . Aunque la prevalencia de estos trastornos en otros grupos de población es mucho menor, cada vez se ven más casos en varones, minorías y mujeres de todas las edades (1,2,3).
Tienen una tasa elevada de mortalidad, del orden del 8-10 % (1,4).
La complicada etiología y patogenia de estos trastornos, no existiendo en la actualidad un tratamiento adecuado que presente alta efectividad a largo plazo (1,5).
Pese a que en años recientes ha aumentado notablemente la cantidad de libros y artículos al respecto, y los trabajos académicos que abordan el tema suman ya miles, la anorexia nerviosa sigue siendo una patología difícilmente comprensible tanto desde los paradigmas elaborados a principios de siglo como el psicoanálisis o la fenomenología, como desde el conductismo o la terapia cognitiva, no existiendo una explicación teórica satisfactoria.
A continuación, voy a hacer una exposición de la teoría, que sobre la anorexia nerviosa, ha desarrollado García de Haro basándose en los nuevos conocimientos de la estructura y el funcionamiento de la mente.
Nuestro cerebro trabajaría mediante módulos de actividad relativamente independientes entre sí, lo que hace que la mente no sea unitaria sino formada por un conjunto de estructuras mentales que se suceden entre sí durante la actividad psíquica. La mente actual, la que tenemos en cada momento, sería el resultado del funcionamiento de todas aquellas estructuras o módulos que tengamos activadas en un momento dado. Mediante estas estructuras vamos a interpretar la realidad, pero no sólo desde un punto de vista objetivo sino que también nos informan del valor afectivo de las cosas que percibimos y pensamos, y además contienen un componente motor y un componente endocrino-neurovegetativo-inmunológico (6).
Partiendo de esta teoría, García de Haro emite la hipótesis de que la enfermedad anoréxica puede deberse a la formación de una estructura mental patológica de la que emerge la mente anoréxica (7). Este fenómeno es equiparable a lo que ocurre en las dependencias, en sectas religiosas, en movimientos políticos totalitarios, etc. En ellos, una parte del cerebro se programa dé tal manera que la persona adquiere una mente dependiente, sectaria, etc. muy distinta de sus otras estructuras mentales anteriores. Cuando una estructura mental se hace muy poderosa es capaz de desplazar a casi todas las otras estructuras mentales, apoderándose de la mente de la enferma (6).
La anorexia se formaría a partir de una adquisición de una fobia a la gordura y de una hipervaloración patológica de la delgadez. El cerebro del anoréxico se va programando alrededor de este núcleo fóbico central, de tal manera que se forma una estructura mental poderosa de la que emerge su mente anoréxica, a través de la cual la enferma va a interpretar la realidad. La estructura mental patológica se apodera de la mente de la enferma, llevándole a rechazar la comida, porque su mente anoréxica le tiene pánico a la gordura y adora el estar delgada. Esta estructura patológica le hace interpretar su propio cuerpo de una manera errónea, viéndose a sí misma como gruesa cuando realmente está delgada, y haciéndole preferir la muerte antes que engordar (6,7).
En el enfermo anoréxico se puede observar como coexisten dos mentes completamente distintas: la mente normal, que tiene una relación con respecto a su cuerpo y a la alimentación como cualquier persona sana, y la mente anoréxica, que sólo piensa en la comida con pánico y en el control de su peso (6).
Siempre se ha señalado que el grupo más afectado por esta patología es la adolescencia. Durante esta etapa tiene lugar una crisis de identidad y de valores. Este conflicto de identidad y de necesidad de autonomía converge en una búsqueda de autoestima y, sobre todo, de aprobación. Para ello el/la adolescente necesita aferrarse a unos modelos, sentirse incorporado e identificado al grupo que considere modelo a imitar. Por otra parte, es una etapa de cambio: cambio de niño a adulto, cambio de características corporales (sobre todo las niñas), cambio de tipo de estudios…, y en todos estos cambios lo que va implícito es la maduración, el cómo será en un futuro (8,9).
De todo lo anterior podemos deducir que el aspecto físico de su cuerpo está en el primer plano de las preocupaciones de los adolescentes, y que esto está muy relacionado con ser aceptado o no por el grupo.
Por otra parte, en la cultura occidental de la era actual existen unos patrones estéticos centrados en la delgadez del cuerpo y en el rechazo a la obesidad como algo indeseable. Los medios de comunicación de masas difunden múltiples mensajes en los que remarcan de modo constante la necesidad y conveniencia de estar delgado y en forma, y en los que se indica que la felicidad, el éxito y el bienestar dependen de la capacidad para mantenerse delgado. El cuerpo delgado y casi andrógino se ha convertido en el símbolo de mujer liberada y emancipada. Este rechazo a la obesidad va muy vinculado a nuestra imagen y a la aceptación a nivel social (9).
A todo lo dicho anteriormente hay que añadir un factor que juega un importante papel: las dietas. Las dietas sostenidas durante mucho tiempo, dan lugar a una serie de disrregulaciones metabólicas, de reflejos adquiridos, etc. que van a requerir una reeducación conductual del propio organismo (7).
Según lo anteriormente expuesto, la anorexia nerviosa podría considerarse una enfermedad psicosomática que se apoya en tres pilares básicos (7):
1º Una fobia a la obesidad.
2º Una deificación de la delgadez.
3º Alteración de los mecanismos de regulación de la ingesta.
La sintomatología primaria es la fobia a la obesidad, de la que se deriva una sistema de defensa contra la angustia -la deificación de la delgadez-. A estos mecanismos puramente psíquicos se une la alteración de los mecanismos de la ingesta producidos por la desnutrición, que son responsables de gran parte de la sintomatología de la anorexia.
A toda esta sintomatología le acompaña una grave perturbación secundaria de la mente de la enferma con importantes alteraciones de la esfera familiar y social, lo que termina de cerrar el círculo patológico.
Desde el punto de vista psicopatológico podemos afirmar que la patología primaria es la fobia a la obesidad (7). Pero lo que es discutible es si se puso en marcha a causa de burlas, mofas, de verse a sí misma como deforme, etc., o si apareció posteriormente a haber supravalorado la delgadez como modelo social de la mujer, o incluso a causa de los trastornos de los mecanismos de la ingesta producidos por unas dietas exageradas o incorrectas. Probablemente la fobia haya surgido por una constelación de factores que han confluido en un momento dado en una persona que tenga alguna predisposición a contraer la enfermedad.
Una vez establecida la fobia, la angustia va aparecer ante cualquier manifestación real o imaginaria de la obesidad. Entonces, la anoréxica establece un método para evitar la aparición de la angustia: "permanecer delgada". En este momento la enferma ha caído en una trampa infernal ya que la fobia se ha establecido no solamente con el hecho real de estar gruesa, esto pudo serlo sólo al principio, sino con la imagen mental de sí misma como obesa o con la simple posibilidad de llegar a estarlo. Por ese motivo, aunque esté delgada, continúa la angustia insoportable, por lo que sé autoconvence de que aún debe de estar obesa, lo que le lleva a hacer más dietas y sacrificios alimentarios, más ejercicio físico…
La anoréxica ha establecido un símbolo de estímulo de su ánimo centrado en la delgadez. Así como la obesidad es lo que activa la angustia, la delgadez se ha convertido en el símbolo que estimula su ánimo y da sentido a su vida. La delgadez se ha convertido en la meta de su vida.
Finalmente, la lucha de la enferma por controlar su peso da lugar a una modificación del programa de la ingesta que resulta dañado, o al menos alterado. El programa de la ingesta es uno de los programas más importantes de los seres vivos y va a dirigir todo el proceso relacionado con la alimentación: la detección de la carencia o del exceso de cualquier sustancia, la cantidad de líquidos en nuestro organismo, los mecanismos que detectan la plenitud gástrica o intestinal…(7).
Por otro lado, muchos de los síntomas asignados al síndrome de la anorexia nerviosa pueden ser el resultado directo de la inanición y tienen lugar en personas que se privan de comida, independientemente de su causa.
En distintos estudios de inanición se ha documentado que la continua restricción de alimentos y la pérdida de peso da lugar a una serie de cambios en la persona. La inanición deteriora el funcionamiento intelectual reduciendo poco a poco la capacidad de pensamiento complejo y la capacidad de concentración, las ideas se vuelven menos diversificadas y cada vez se enfocan más en ideas de comida. Frecuentemente tienen un comportamiento inusual en relación con las costumbres alimentarias: comen con varios rituales y en secreto, mezcla de combinaciones de alimentos poco habituales, incremento del tiempo empleado durante la comida, aumento pronunciado del consumo de líquidos, acaparan alimentos, etc. La persona malnutrida experimenta un deterioro de sus sentimientos y emociones, con una importante reducción de sus intereses, una clara tendencia al aislamiento social y una evidente irritabilidad; también ha sido descrito, en las personas que reducen considerablemente la cantidad de alimentos que ingieren, un estado de regocijo o euforia que ha sido llamado "elevación del ayuno". El interés sexual también va a disminuir cuando se deja de comer adecuadamente durante un periodo de tiempo prolongado y parece reflejar el cambio hormonal que se produce. (8,10)
En resumen, podemos considerar a la anorexia nerviosa como un trastorno complejo, donde se entrelazan los aspectos médicos, psicopatológicos y relacionales conformando una entidad clínica grave, con frecuencia crónica, que va a requerir un tratamiento complejo multidisciplinario, con un seguimiento largo y costoso.
En los distintos trabajos que versan sobre el tratamiento de esta patología, se han descrito distintos abordajes terapéuticos, que irán desde los más estructurados y de corta duración como la terapia cognitivo–conductual y tratamientos de exposición con prevención de respuesta, a procedimientos menos directivos y de más larga duración como tratamientos psicoanalíticos o terapia interpersonal, combinados o no con terapéuticas farmacológicas. Todas ellas difieren tanto en sus postulados teóricos básicos como en las técnicas empleadas , pero en lo que sí parecen estar de acuerdo la mayoría de los autores es que la recuperación ponderal constituye uno de los objetivos principales en una fase inicial del tratamiento, mientras que la enferma se halle en un estado de grave bajo peso, ya que hay que tener en cuenta que muchos síntomas físicos y psíquicos son el resultado del estado de malnutrición en que se encuentran estos pacientes (2,8,9,11). Mediante la toma regular y normal de alimentos realizamos una aproximación progresiva al objeto fobógeno (comida y aumento de peso) y podemos restablecer los mecanismos de la ingesta.
Una vez abordado este objetivo inicial, afrontaríamos mediante la psicoterapia la parte más compleja del proceso de curación que consistiría en el desplazamiento de la mente o módulo anoréxico mediante la identificación de la enferma de esta estructura patológica y la creación de programas de interpretación de la realidad nuevos.
La primera parte del proceso psicoterapéutico se enfocaría hacia el autoconocimiento. Cuando el paciente acude a la consulta por primera vez da por supuesto que la decisión de estar delgado y no comer es una decisión tomada libremente y no comprende que en su mente se ha formado una estructura patológica que está tomando decisiones por él, por lo tanto el primer objetivo sería conseguir que la enferma tomara conciencia de la existencia de su "mente anoréxica" (conciencia de enfermedad) y de su naturaleza. Una vez dados estos dos pasos es posible abordar un tercer objetivo que sería que la paciente aprendiera a cambiar alternativamente de estructura interpretativa o de mente: llegar a conseguir que la enferma sé de cuenta de que según que "mente" tenga activada en un momento determinado así va a interpretar la realidad, de modo que si tiene activada su "mente anoréxica" se verá gruesa y tendrá pánico a aumentar de peso, mientras que si tiene activada su "mente normal" se verá delgada y no tendrá esa obsesión por no aumentar de peso.
También es importante que la enferma llegue a conocer que la estructura mental anoréxica activa directamente los centros de la angustia –responsable de la fobia- y los centros del ánimo –responsable de la dependencia a la delgadez-.
La segunda parte del proceso psicoterápico consistiría en la formación de otras mentes que fueran capaces de desplazar a la mente anoréxica. Es importante remarcar que la formación de nuevas estructuras mentales no conseguiría destruir las anteriores sino únicamente desplazarlas, por lo que en determinadas circunstancias podrían ser activadas de nuevo. En el proceso psicoterápico será necesario ir introduciendo información acerca de lo absurdo de los distintos mensajes que ha ido imponiendo la sociedad y los medios de comunicación que califican a la gordura como altamente peligrosa y dan una categoría de deseable a la delgadez, e ir activando las mentes no anoréxicas o sanas del enfermo y vinculándolas afectivamente hasta que lleguen a tener mayor fuerza que la mente anoréxica.
ESTUDIOS DE CASOS Y COMENTARIOS
Se presenta una muestra de 45 enfermos estudiados en la consulta ambulatoria e ingresados en la Unidad de Estancias Breve del Departamento de Psiquiatría, del H. G. U. Gregorio Marañón, de Madrid, y dirigido por García de Haro. Se trata de un estudio encaminado a verificar la posible veracidad de los postulados teóricos expresado en esta ponencia Se pretendía comprobar si los enfermos expresaban espontáneamente o no la vivencia de tener dos voluntades, dos maneras de ver la realidad, dos formas de reacción afectiva y dos conductas, tanto en el plano de las relaciones humanas, como en lo que respecta a su relación con la comida, así como si la percepción de su propio cuerpo cambiaba cuando tenían activada o no su presunta mente anoréxica. También se ha averiguado la actitud egosintónica o egodistónica con respecto a cuando se sienten anoréxicos o cuando la mente dominante es la no-anoréxica.
Este trabajo no ha sido sometido a un rigor formal, pero resulta altamente orientativo con respecto al tema que se está tratando. Por este motivo no se presenta como un trabajo de campo científicamente validado, lo cual no era la intención en este caso. Simplemente se pretendía comprobar si el marco teórico desarrollado permitía una mejor comprensión de los fenómenos que aparecen en esta enfermedad, y al mismo tiempo, abrir un posible enfoque psicoterápico a partir de esta perspectiva.
Los 45 enfermos fueron seleccionados siguiendo las pautas diagnósticas del DSM-IV y la CI-10. Durante la primera entrevista se exploraba la posible expresión espontánea de la vivencia de dualidad, averiguando en caso positivo si ésta había sido sugerido anteriormente. La mayoría de los enfermos expresaban espontáneamente esta dualidad, y gran número de ellos la percibían perfectamente cuando se la hacían observaciones al respecto. La autocomprensión y la catarsis consiguiente abrían las puertas al proceso psicoterápico. Los enfermos expresaban que en unos momentos del día se sentían delgados, les parecía absurdo su miedo a engordar, y se proponían comer normalmente. Por cualquier motivo, pero sobre todo cuando se aproximaba la hora de comer, notaban un brusco cambio de mente; se veían muy gruesos, creían que estaba perfectamente justificado su deseo de no comer, mostraban gran ansiedad y agresividad hacia los familiares o cualquier persona que los observara. La vivencia era egosintónica para cada una de las mentes activadas, y egodistónica con respecto a la no activada, como desde hace muchos años se había puesto de manifiesto, y que es una de las diferencias con respecto a los trastornos obsesivos, que siempre son egodistónicos, Este hecho nos habla de la existencia de distintos yos o mentes.
La inmensa mayoría de los enfermos presentaban una personalidad con rasgos obsesivos. Sólo un número muy corto –tres en toda la muestra- mostraban un componente histriónico. Este es también un punto importante a destacar. Desde el punto de vista del pluralismo mental, podríamos esperar que en todos los anoréxicos existieran rasgos histéricos de la personalidad, puesto que el hecho de "cambiar " de mente y la vivencia egosintónica nos habla de algo muy próximo a los trastornos disociativos. En nuestra experiencia, nos encontramos que las tres enfermas que presentaban un marcado carácter histérico, son las que remitieron en su sintomatología de una manera relativamente fácil, aunque presentaban un cuadro muy desarrollado de anorexia mantenido durante años. Sin embargo, el carácter obsesivo hacía muy difícil el "cambio" de mente. Quedaban fijados en la mente anoréxica, y les resultaba imposible cambiar a otra manera de interpretar la realidad. Los tres enfermos que no pudieron adquirir conciencia de enfermedad, incluso a lo largo de meses de psicoterapia, presentaban un fuerte componente obsesivo. Algo distinto ocurrió con dos enfermas con trastorno obsesivo severo, que una vez recuperadas de su trastorno base, los síntomas anoréxicos desaparecieron.
No obstante, a la enfermedad anoréxica se podría calificar dentro de los síntomas propios de los trastornos histéricos o disociativos, en cuanto que presenta una dualidad de personalidades. Esta contradicción no es posible comprenderla desde los postulados de la psicopatología basada en la asunción del monismo mental. El hecho de que los enfermos presenten al menos dos personalidades, no presupone que sean propensos a la histeria, sino que como se postula en este trabajo, la enfermedad anoréxica se debería a la formación de una estructura mental patológica con la suficiente importancia como para poder generar una nueva mente que desplace a la mente no anoréxica.
A diferencia de lo que ocurre en los trastornos disociativos, en la persona normal y en los casos que estamos comentando, no se trata de trastornos disociativos, sino de fenómenos disociativos. Es decir, el hecho de que puedan coexistir varias mentes que se suceden entre sí en el discurrir psíquico, no implica una patología, sino que se trata de la manera normal de acaecer el cambio de una mente a otra. Lo que hay de patológico en la anorexia mental es la propia naturaleza enfermiza de la mente anoréxica. El resto de su mente es, en la mayoría de los casos, normal. O a lo más, se trata de una patología sobreañadida, pero que no es el núcleo de la enfermedad. De aquí la impresión de normalidad que producen estos enfermos para el profano, familiares incluidos, y que la medida terapéutica más inmediata sea la de corregir una conducta "caprichosa" mediante el control de ésta, con castigos, utilización de la fuerza, etc.
Desgraciadamente no podemos ofrecer unos resultados psicoterapéuticos superiores a los del resto de los otros enfoques, puesto que de acuerdo con esta misma teoría, es imposible variar de contenido a las estructuras neuronales en las que se implanta fijamente una manera de interpretar la realidad; la huellas mnémicas no se borran fácilmente. Sólo es posible desarrollar otra estructura mental más poderosa que desplace a la patológica, y esta es una tarea de aprendizaje muy compleja que requiere una impronta cognitiva, afectiva y conductual combinada y continuada en el tiempo. La palabra no basta, pero cuando ésta describe la realidad, es el primer paso serio para resolver el problema.
