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Exposición: Contraindicaciones. Estudio de dos casos.
Tradicionalmente, el concepto de la ansiedad se ha basado en el condicionamiento clásico y en el instrumental (Fernández-Castro en Tobeña, 1986). El primero, terapeuticamente hablando, daría lugar a las técnicas de contracondicionamiento y el segundo a las de exposición. Bajo el paradigma instrumental el afrontamiento se define como aquellos actos que controlan las condiciones aversivas del medio. Son principalmente la evitación y la huida, que es lo que tratan de prevenir las técnicas de exposición para dar lugar a la habituación.
La psicoterapia conductual, en el abordaje de muchas alteraciones neuróticas relacionadas con la ansiedad, en particular fobias y trastornos obsesivo-compulsivos, fundamenta el tratamiento en las técnicas de exposición, que consisten básicamente en procurar que el paciente entre y permanezca en contacto con la situación temida, tolerando la angustia que ello conlleva, hasta que ésta disminuya, y así reiteradamente hasta que pueda exponerse a la situación sin experimentar miedo alguno.
La exposición integra un conjunto de procedimientos que van desde la desensibilización, que es la forma más gradual y progresiva de exposición, hasta la inundación, donde el paciente se enfrenta con la situación temida en la realidad y "de golpe", ya sea solo o acompañado de un terapeuta que le estimula y alienta. Técnicas como la implosición, donde el paciente imagina las escenas que le provocan un intenso miedo; la intención paradójica, donde al paciente se le prescribe la vivencia, exageración o reproducción de los propios miedos o síntomas; y otras como el modelado con refuerzo, el reforzamiento encubierto, la inoculación al estrés, la prevención de la respuesta responden también al mismo principio, aunque muchas veces desde formulaciones teóricas y diferentes.
No siempre hay acuerdo entre los especialistas sobre dónde radica el mecanismo terapeutico de estas técnicas. En el ámbito conductual se postula dos posibilidades, a veces, complementarias: la habituación y la extinción (Yates, 1975). En un caso y en otro desaparecen las respuestas ostensibles de evitación, la ansiedad subjetiva y la sintomatología neurovegetativa, bien porque el paciente compruebe la inocuidad del medio y éste pierda sus propiedades aversivas o bien porque el paciente se habitúe no sólo a miedos concretos, sino a tolerar experiencias y sentimientos desagradables.
Uno de los más eminentes especialistas en la investigación y tratamiento de las neurosis, preferentemente a partir de la exposición, Isaak Marks (1981) ha señalado que los trastornos fóbicos y obsesivo-compulsivos constituyen un campo de aplicación eficaz de las técnicas conductuales: La mayor parte de los pacientes pueden ser tratados con éxito con un promedio de 1 a 20 sesiones. Las mejorías obtenidas hasta la fecha han durado entre uno y siete años de seguimiento y estos datos se repiten en muchas series de diferentes países. Y eso incluso en presencia de problemas interpersonales, o de ansiedad flotante o generalizada.
No obstante se producen diversos fracasos en la terapéutica por exposición. La mayoría de ellos por abandono prematuro del tratamiento o seguimiento incorrecto de las prescripciones. Estos problemas son generales en toda terapeutica y no pueden considerarse, por tanto, fallos de una técnica o fármaco en particular, sino que responden a otro tipo de problemas. Pero como señala el propio Marks (1981), que ha realizado una exhaustiva revisión del tema, una minoría de pacientes no consiguen habituarse durante la exposición en vivo aunque cumplan perfectamente las instrucciones del tratamiento, no se encuentren deprimidos y no tomen sedantes ni alcohol; estos fracasos son de extraordinaria importancia para la hipótesis de la exposición, pero no conocemos todavía en qué se diferencian estos sujetos de sus compañeros que en casos similares se habitúan normalmente.
La duración de la exposición es una variable decisiva. Se suele considerar que no ha de ser inferior a 15 minutos y como referencia se propone un tiempo razonable de entre una y dos horas, aunque no existe un criterio claro. A veces los clínicos e investigadores siguen la norma de prolongar la exposición el tiempo necesario hasta que la ansiedad empiece a decrecer. En general, cuanto mayor es la duración de la inundación mejores son los resultados (Marks, 1981).
Agras (1972) refiere un estudio de Mealiea en el que la inundación fracasó porque se dijo a los sujetos, expuestos a una situación temida, que abrieran los ojos cada 1 a 4 minutos para comprobar que no había nada que temer, y considera este caso como huida encubierta pues al permitir que los sujetos tuvieran los ojos cerrados se les habría permitido en cierta forma sustraerse a la situación, en detrimento del tiempo de exposición. A este respecto hay que señalar también que la exposción, para ser efectiva, ha de ser global y totalizadora. La exposición a aspectos parciales de lo temido, a no ser como parte de un programa gradual, tiende a mermar la eficacia y consistencia de los resultados.
Parece ser que, por razones aún desconocidas, los deprimidos no responden bien a las técnicas de exposición. Marks, en la obra citada, sugiere, tras repasar diversos estudios, que los antidepresivos estarían indicados, junto con la exposición, en pacientes obsesivo-fóbicos con estado de ánimo deprimido, mientras que la exposición sola sería el tratamiento de elección para los no deprimidos. La dependencia de alcohol o ansiolíticos (secundaria o no) es un obstáculo a la generalización o transferencia del aprendizaje y los resultados al estado de sobriedad, por lo que se prohibe su consumo o se reduce a tomas insignificantes.
Como venimos observando a lo largo de estas páginas no es infrecuente que el paciente combine diferentes estrategias de afrontamiento en su afán por regular la ansiedad y sus consecuencias. En un afrontamiento efectivo las diversas estrategias actuarían de forma complementaria sin interferirse entre sí. Aunque el afrontamiento busca la eficacia, ésta no siempre se alcanza, sea por imperativos del medio, falta de recursos (cognitivos, conductuales, materiales, etc.), u otras razones.
Por nuestra parte, hemos observado que algunos fallos de la exposición como técnica encaminada a provocar la extinción de la ansiedad pueden ser debidos al efecto de simultanear la exposición con algunas formas de autoregulación de los síntomas. Más en concreto, consideramos que en aquellos pacientes fóbicos
-cuyos miedos han surgido en el contexto de un cuadro de ansiedad generalizada con fuerte intensidad de la sintomatología neurovegetativa,
-que centran su atención en el control y seguimiento de los síntomas, antes que en las señales aversivas del medio donde se presentan,
-y que se sirven de estrategias (inmovilizarse, respirar con un determinado ritmo, moverse total o parcialmente de una forma predeterminadaa, apoyarse sistemáticamente en ciertos puntos, mantener firmemente una determinada orientación espacial, etc.) capaces (o tomadas por tal) de provocar cierto alivio o control,
la emisión de dichas respuestas de atención y control sobre los síntomas, en situación de exposición, impide el establecimiento de los procesos de habituación y/o extinción a/de la respuesta ansiosa.
Hemos estudiado esta hipótesis en dos casos clínicos, siguiendo para su comprobación un proceso consistente en impedir a los sujetos que reunen las condiciones mencionadas que, durante la exposición, emitan sus habituales respuestas de afrontamiento destinadas al expreso control y seguimiento de los síntomas neurovegetativos. Así mismo, como la hipótesis presupone teóricamente que la interferencia sobre la habituación y/o extinción se debe a una insuficiente atención (o exposición) al medio, inhibida por la atención a los propios síntomas, se dan instrucciones al paciente sobre la forma de atender frente al medio. El resultado es que, entonces, sí se produce el efecto terapéutico propio de la exposición.
Los resultados parecen indicar que los procedimientos con que los sujetos trataban de regular o contener la ansiedad, o alguna de sus manifestaciones, frente a situaciones temidas, interfieren en los procesos de habituación a la situación o en la extinción del miedo, como lo prueba el hecho de que éstas últimas acontecieron (habituación-extinción) cuando se renunció a los primeros.
Una característica común a los dos casos estudiados es que los miedos aparecen después, o en el contexto, de un cuadro de ansiedad generalizada, con una marcada presencia de síntomas neurovegetativos, que habitualmente llevan al paciente a la sensación de estar "al límite", con riesgos para la propia salud física y/o mental; pasando el control de su estado físico a ser el objetivo número uno de sus preocupaciones e iniciativas: acuden a diversos médicos; pasan el día haciendo un seguimiento exhaustivo de sus síntomas, significado y evolución, en prevención de posibles males; recurren a diversos procedimientos capaces (o tomados por tal) de aliviar momentáneamente y contener o regular los síntomas: estar sentados o adormilados, mantenerse inmóviles, , tomar alcohol, andar cerca de la pared, despacio o deprisa, respirar de una determinada manera, etc.
De entre los muchos procedimientos probados, los pacientes se quedan con los que al menos provisional y perentoriamente mitigan su sufrimiento o su miedo. Así mismo, experimentan mayor angustia en los lugares donde creen que no podrán recurrir fácilmente llegado el caso, a sus recursos: sitios donde no puedan moverse o ausentarse, donde la gente pueda verlos en apuros, donde no puedan asistirlos rápidamente, etc.
En este estado de cosas no es extraño que se susciten diversas fobias: unas por simples procesos de condicionamiento pauloviano, otras porque viéndose el sujeto más incapacitado, situaciones normalmente no inquietantes se convierten ahora en fuente de amenaza, por carecer de recursos, capacidades o auto-eficacia (Bandura 1986). Las más de estas situaciones y circunstancias aversivas son sistemáticamente evitadas como forma de control de la ansiedad. Sin embargo hay otras, a las que, por fuerza mayor, hay que exponerse, y es aquí donde el sujeto no pudiendo servirse de actos que controlen las condiciones (externas) aversivas, trata de mantener el orden emocional y fisiológico utilizando tan rigurosamente y exhaustívamente como puede esos procedimientos de "alivio y control", sin los cuales pasarían, en principio, más apuros.
Teóricamente alguna de estas estrategias, en la medida en que produjeran una cierta distensión, podrían facilitar el proceso de contracondicionamiento en situaciones de exposición, y propiciar la extinción del miedo, sin embargo parece ser que otras puedieran precisamente impedirlo.
Estamos hablando de pacientes fóbicos, no obsesivos que emiten un determinado ritual compulsivo.
Para nosotros se trata de un problema de interferencia entre formas inicial y perentoriamente efectivas para el afrontamiento de la emoción ansiosa y sus manifestaciones neurovegetativas, (fuente de temores sobre la pérdida de control, salud, etc.) y los procesos subyacentes a la exposición por los cuales el medio pierde sus condiciones aversivas o el paciente se habitúa a ellas.
Una posible explicación es que la exposición al medio sea insuficiente, bien porque los pacientes restringen su contacto al mínimo o bien, y esto es lo que pensamos nosotros, porque la atención se centra sobre los síntomas y su evolución, y las formas de regularlos, distrayendo o "alejando" a los sujetos del medio. El hecho de salir de la situación aunque con apuros, reforzaría el uso de esos procedimientos y la idea de que proporcionan la mejor forma, sino de controlar la situación, si de controlarse en la situación.
Digamos que aquí el temor por los propios síntomas se exacerba más en esa situación y la preocupación se centra más en ellos que en las condiciones aversivas del medio.
Estas interpretaciones podrían ser compatibles con lo expuesto por Rachman y Levitt (1988). Dichos autores prueban cómo algunas congniciones relacionadas con los síntomas y su ocurrencia, dificultaron la habituación en un grupo de pacientes claustrofóbicos, y muestran cómo la escasa concentración en los síntomas contribuye a facilitar la reducción del miedo.
Los fallos encontrados por Foa (1979) en el tratamiento de obsesivo-compulsivos, se daban en pacientes con un nivel muy alto de síntomas neurovegetativos. Esta circunstancia pudo haber llevado a los pacientes a estar preferentemente pendientes de sus molestias y tal vez, de la mejor forma de soportarlas, en detrimento de los procesos de habituación y/o extinción presuntamente derivadas de la exposición.
En la curva de extinción de los pacientes objeto de este estudio, inmediatamente después de la línea base, aparece un incremento de la ansiedad que no suele apreciarse en la mayoría de las curvas de extinción, que ya desde el principio tienden a decrecer. Tal efecto podría deberse a un incremento del temor consecuente al no uso de las estrategias "defensivas" o, al ser éstas suprimidas, a la mayor exposición a todas las condiciones del medio aversivo. Ambos efectos pudieran sumarse.
Dicho de otro modo, la desaparición de indicadores de confianza, o señales de seguridad, tendría el efecto de aumentar la ansiedad o inseguridad del sujeto durante las primeras sesiones de tratamiento por exposición.
El trabajo suscita algunos interrogantes que podrían ser objeto de nuevos estudios. Por ejemplo: ¿La interferencia sobre la habituación y/o extinción, en exposición, sería similar a la encontrada si los sujetos simplemente estuvieran atentos y pendientes de sus síntomas, pero no actuaran rituales?, ¿Es más decisiva la falta de atención a las señales aversivas del medio o la percepción, ilusoria o no, de control a partir de los rituales?, ¿Es verdaderamente necesaria la existencia de una patología (como la ansiedad generalizada) previa o simultánea a la aparición del miedo para originar la interferencia señalada a los mecanismos que llevan a ella?.
Los resultados encontrados en la investigación, más allá de las implicaciones teóricas en el campo de la exposición, suponen un avance en las condiciones de aplicación de dicha técnica, y la evitación de algunos fracasos terapéuticos, aspectos de particular relevancia en la práctica clínica.
