El cerebro es el órgano en el que se produce el pensamiento y las emociones. El corazón no es el asiento de las emociones. El corazón es un músculo que tiene como función el empujar la sangre.
Las enfermedades que modifican la conducta son enfermedades que modifican el funcionamiento del cerebro.
Los distintos sucesos que tienen lugar en nuestra vida también modifican nuestro funcionamiento cerebral. No es igual el funcionamiento del cerebro cuando estamos felices, que cuando estamos tristes.
El cerebro controla el resto del organismo. La ansiedad puede modificar el funcionamiento del corazón, estómago o contraer nuestros músculos.
La neurología y la psiquiatría comparten el órgano objeto de su estudio: el cerebro. Los psiquiatras estudian y tratan las enfermedades que modifican la conducta humana como las personalidades psicopáticas, las neurosis y las psicosis.
Las enfermedades llamadas psicosomáticas son consecuencia de la alteración en el funcionamiento cerebral, que repercute en el resto del cuerpo.
La depresión, la ansiedad o la neurosis obsesiva son enfermedades cerebrales. Estas enfermedades no son simuladas ni pueden controlarse con la voluntad.
La esquizofrenia es una enfermedad cerebral grave que afecta al pensamiento y que es la causa más frecuente de la "locura".
Los medicamentos que modifican la conducta (psicofármacos) no son solo para enfermos con locura. Los tranquilizantes, antidepresivos y los neurolépticos son tres grupos de medicamentos de uso muy difundido y que han supuesto un gran avance científico. No siempre estos fármacos se usan correctamente.
HISTORIA
Es posible que a la pregunta de en donde se produce el pensamiento, la mayoría de gente responda correctamente que en el cerebro. Muchos dudarían sobre si es en el cerebro o en el corazón donde asientan nuestros sentimientos: amor, odio, pasión, temor, etc. Probablemente muchos otros no se han parado a pensar que enfermedades como la depresión o las fobias, o que determinadas conductas anormales surgen como consecuencia de alteraciones cerebrales. Puesto que en este órgano se desarrollan funciones tan importantes, algunas exclusivas del ser humano, creo que merece la pena tratar en mayor extensión la relación entre cerebro y mente.
Las ideas que tenemos en la actualidad son en parte ideas heredadas del pasado. Algunas nos confunden. Por ello quisiera empezar con algo de historia. Para los que no les gusta la historia les diría que esta no sólo nos da explicaciones de lo que hemos llegado a ser, sino también de como nos verán los que van a ser.
Para los egipcios, los hebreos y los mesopotámicos e incluso para Homero el corazón era la fuente de vida, el que entrañaba los sentimientos y la inteligencia.
Para los presocráticos, entre los siglos VII al V antes de nuestra era, no existía una clara división entre materia y espíritu. Los elementos agua, aire, fuego y tierra constituían todo el mundo. Demócrito introdujo el concepto de átomos y pensaba que el cerebro podía ser el "guardián de la inteligencia".
Los médicos hipocráticos descubrieron que determinadas lesiones cerebrales llevaban consigo cambios de comportamiento.
Platón separó el alma en tres partes: intelectual, irascible y concupiscible. La primera la colocó en la cabeza y le atribuía a esta la inmortalidad y la une con las otras dos mortales a través de la médula espinal.
Aristóteles afirmaba que el corazón era la sede de las sensaciones de las pasiones y de la inteligencia. El cerebro compuesto de agua y tierra no tiene otro papel que refrigerar el organismo. Estos conceptos indujeron errores médicos durante muchos siglos.
Galeno 500 años después, se interesó por las cavidades de los cerebros y pensó que las lesiones cerebrales debían de llegar hasta ellas para ser graves. Tanto para Platón como para Galeno el alma estaba en el cerebro, pero el concepto alma era muy impreciso.
Las disecciones de cadáveres dejaron de ser abyectas a partir de 1500 y Leonardo da Vinci, el mismo que pintó La Gioconda, empieza a dibujar el cerebro.
Descartes entendía que la unión entre el alma inmortal con el cuerpo ocurría a través de la glándula pineal, que está situada en el medio del encéfalo.
En pleno siglo XIX surge la frenología con Gall como máximo exponente. Propone localizar una serie de facultades morales e intelectuales en determinadas áreas cerebrales. El método que sigue es la palpación del cráneo. Así analiza los cráneos de criminales y hombres célebres y trata de establecer un mapa.
La anatomía clínica da un gran salto desde 1900, con Bouillaud y Broca. Brodman en 1909 divide la corteza del cerebro en 52 áreas, con un número y una función para cada una.
El investigador más importante que ha dado España es Santiago Ramón y Cajal. A él se le debe el mérito de descubrir que el cerebro no es una red intrincada de filamentos, si no que está formado por millones de unidades elementales que se denominan neuronas. Las neuronas están comunicadas entre sí por unos espacios que se denominan sinapsis. En ellos ocurre la curiosa circunstancia de que un impulso eléctrico se convierte en química. La química se puede modificar con medicamentos; química también.
El fundador de la moderna neurología es el francés J.M. Charcot. A través del estudio de los pacientes del asilo de L Salpetriére en París, correlacionándolo con los hallazgos en el cerebro en la autopsia, consiguió establecer los fundamentos de la correlación clínico- patológica. Un método deductivo que nos permite localizar la lesión de los enfermos mediante la exploración física y que seguimos utilizando los neurólogos de forma sistemática.
Con este breve resumen histórico quiero dar a entender que la mayoría de conocimientos científicos que tenemos sobre el cerebro son de este siglo. Por tanto estamos ante una ciencia joven.
ENFERMEDADES FUNCIONALES Y ENFERMEDADES ORGÁNICAS: UNA DICOTOMÍA FICTICIA
Los médicos dividimos las enfermedades en dos grandes grupos: funcionales y orgánicas. Las primeras serían aquellas en las que no es posible detectar un órgano alterado. El modo principal de detectar anomalías en los órganos es con el estudio patológico, esto es con la inspección del órgano o con el microscopio. Sin embargo los métodos de estudio han mejorado, y en la actualidad hay que contar que disponemos de otras técnicas que nos pueden indicar que un órgano no funciona bien, debido a una alteración submicroscópica del órgano en cuestión. En resumen, esta clasificación de funcional y orgánica va a depender de los métodos de estudio que dispongamos para detectar la posible alteración orgánica.
Funcional se utiliza de forma inadecuada frecuentemente para calificar a una enfermedad de origen psíquico.
¿No tiene nada, o es nervioso?. Con cierta frecuencia los médicos tras decirle a un enfermo que no tiene nada, le indicamos que lo que sufre es de tipo nervioso. Probablemente pretendemos minimizar la importancia de las enfermedades que no tienen un substrato orgánico conocido. Parece que las enfermedades importantes son aquellas que conocemos bien donde se encuentra la lesión, la podemos ver a través de algún método de exploración con imagen o al menos detectarla mediante un análisis de sangre o de otro tejido o fluido.
Es difícil generalizar la actitud de los médicos ante las enfermedades que globalmente podemos denominar como "funcionales". Algunos piensan que una gran mayoría de estos trastornos no constituyen auténticas enfermedades, que en realidad son síntomas simulados, que el enfermo explota para obtener algún beneficio consciente o inconsciente. Otros creen que estas enfermedades psíquicas están en relación con la personalidad previa del sujeto que lo padece. Por tanto, algunos individuos estarían "inmunizados" frente a este grupo de enfermedades. Otros médicos piensan que estas enfermedades son similares a la neumonía, de forma que cualquiera puede sufrirla.
Un grupo heterogéneo de enfermedades. Basta revisar el libro de clasificación de enfermedades mentales (por ejemplo el DSM-III-R) para comprobar que hay un gran número de enfermedades que forman parte del cuerpo de doctrina de la psiquiatría. Existe un grupo que es denominado "Trastornos mentales orgánicos". Entre ellas se incluyen las demencias, delirios, síntomas de ansiedad o trastornos del ánimo producidos por enfermedades degenerativas, tóxicas o metabólicas. En resumen se tratan de encefalopatías con patología conocida o con causa bien establecida aunque la sintomatología sea del todo superponible a otras enfermedades de causa no bien conocida.
Las diferencias entre las enfermedades del resto de grupos son enormes. Basta recordar la que existe entre una enfermedad como la depresión mayor y la esquizofrenia. O de ambas con los trastornos por ansiedad. Conviene, por tanto, evitar la generalización.
¿Son todo este grupo de alteraciones, enfermedades cerebrales?. No hay ninguna duda de que todos los síntomas psicóticos, trastornos por estado de ánimo, trastornos por ansiedad, e incluso las quejas somáticas o ansiedad referidas a enfermedades obedecen a cambios cerebrales.
¿Por qué tratamos de desligar del cerebro estos trastornos?. Existen tres explicaciones para comprender este error: 1. De tipo histórica, 2. La complejidad del funcionamiento cerebral y 3. El defecto de formación de los médicos en el diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades.
Ya hemos visto que estamos ante una ciencia joven. Muchos de los conceptos arcaicos erróneos no han sido aun desterrados.
No conocemos bien de que forma cambia el cerebro cuando se altera el ánimo y se produce euforia o depresión, o de que manera los cambios cerebrales pueden modificar los gustos, sentimientos y en definitiva la conducta humana. La complejidad del funcionamiento de nuestro cerebro es tan grande, que estamos muy lejos de conocer los mecanismos por los cuales estos fenómenos tienen lugar.
En las facultades de medicina, y en los hospitales la actitud que se tiene con los enfermos con trastornos "funcionales" es muy diferente a la que se tiene con los que sufren enfermedades orgánicas. En general se desprecia, o se le presta poco interés. Incluso la formación que se recibe en psiquiatría es teórica y escasa.
NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
La neurología y psiquiatría son dos especialidades médicas que comparten el órgano de estudio: el cerebro. Mientras que la neurología se ocupa, en teoría, de aquellas enfermedades con una alteración cerebral orgánica bien conocida, la psiquiatría lo hace de aquellas que no la tienen y que se manifiestan con un cambio de conducta. En la práctica ello no es así, y hoy no se conoce mejor el trastorno cerebral de la enfermedad de Gilles de la Tourette que el de la esquizofrenia. La sintomatología motora de la enfermedad de los tics múltiples crónicos ha dirigido a estos enfermos cada vez más hacia las consultas de los neurólogos que de los psiquiatras. Sin embargo esta enfermedad comparte la sintomatología motora con otra obsesiva- compulsiva mucho más cerca de lo síntomas que manejan habitualmente los psiquiatras. En resumen podemos decir que es la práctica lo que ha orientado un cierto grupo de síntomas y de trastornos a la neurología y otros a la psiquiatría, si bien determinadas enfermedades pueden ser atendidas por médicos de cualquiera de las dos especialidades.
LA ENFERMEDAD: UN CONCEPTO CREADO POR EL HOMBRE
El cerebro humano, el de cada hombre, tiene el maravilloso poder de la capacidad de abstracción. Ha sido capaz de observar que algunos hombres tenían una forma de enfermar similar a la de otros. Así fue capaz de ir creando una ciencia médica, al igual que otros hombres eran capaces de observar las leyes físicas que rigen el Universo.
La enfermedad es sólo un concepto humano que es útil para transmitirnos los conocimientos de unos a otros. Sin esta capacidad de abstracción no habría posibilidad de aprender, ni de enseñar.
Este mundo de la ciencia, fruto de la inteligencia humana, es el que Popper denomina el mundo 3, en contraposición al mundo 1 (físico) y al mundo 2 (subjetivo o psicológico). Este mundo 3 tiene la capacidad de modificar el mundo 1 . Para ello pensemos que gracias a esta capacidad humana, se ha llegado al descubrimiento de los antibióticos y su aplicación en el tratamiento de la meningitis de un paciente concreto. En caso de que no se hubiese aplicado, este enfermo hubiera fallecido.
EL PROBLEMA MENTE- CUERPO.
La relación entre el cuerpo (y por tanto el cerebro) y la mente ha sido objeto de varias teorías diferentes, entre las que destacamos las articuladas por grandes filósofos del siglo XVII.
Para Leibnitz el cuerpo y la mente son dos formas de la realidad que coexisten en una armonía preestablecida sin influencia de una sobre la otra: se trata de un paralelismo psicofísico. Esta teoría no es válida, puesto que niega la influencia del proceso mental sobre la conducta al igual que del proceso fisiológico sobre lo mental.
El dualismo psicofísico, del cual Descartes fue el máximo exponente, comparte con el paralelismo la tesis dualística de que mente y cuerpo son dos cosas distintas, pero añade la interacción de la una sobre la otra.
Hobbes propugnó la teoría del materialismo: la realidad es una realidad física; las realidades no físicas, como es el fenómeno mental, no existe. El fenómeno mental puede ser comprendido en una de estas tres formas: 1. Lo mental es reducible a lo físico, y puede explicarse por análisis de lo físico reducible (reduccionismo); 2. Los fenómenos mentales son epifenómenos , accidentales, del proceso físico; 3. Los fenómenos mentales son emergentes procedentes del fenómeno físico.
La cuarta teoría fundamental es la de la identidad cuerpo- mente, articulada por Spinoza. El sostenía que el proceso cerebral y los estados mentales son uno y lo mismo, o diferentes formas de comprender la misma cosa.
El modelo biopsicosocial es en la actualidad el modelo preeminente en la ciencia médica que nos permite conocer la relación entre cuerpo y mente. La tesis básica, apuntada por Weis y recapitulada por Engel, es que la naturaleza se organiza como un continuo dispuesto jerárquicamente con unidades más complejas por encima de las menos complejas. Cada nivel en la jerarquía representa un todo organizado y cada sistema implica cualidades distintivas en este nivel de organización. Nada existe de forma aislada; cada sistema es influenciado por la configuración de los sistemas al cual pertenece. Un único hecho puede ser conceptualizado como interpersonal, psicológico, fisiológico o bioquímico, dependiendo del nivel de análisis que se aplique. La separación entre mente y cuerpo, no es real, sino de niveles. El fenómeno mental es emergente, relativo al sistema nervioso.
La teoría de la identidad física- mental, formulada ya por Spinoza, queda en la actualidad más clara y precisa. Según esta teoría una cierta clase de hechos es referida por dos diferentes clases de términos: físicos y mentales. El fenómeno, por si mismo, no es ni físico ni mental; es en la forma de describirlo o conceptualizarlo que pertenece a la una o a la otra de las categorías expresadas con estos términos.
Esta forma de comprender la relación cerebro- mente tiene repercusiones importantes para la psiquiatría. La dicotomía entre enfermedades funcionales (mentales) y orgánicas (físicas) es lingüística o conceptual y no real. Todos los hechos y procesos implicados en la etiología, patogenia, síntomas y tratamiento son simultáneamente biológicas y psicológicas.
Se creía que determinadas enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia y la enfermedad maniaco- depresiva eran más orgánicas que los trastornos neuróticos o los trastornos de personalidad. Ello no es correcto. Tan biológicas son unas como las otras. La relación que se ha creado entre hereditario- biológico y ambiental- psicológico es también falsa como toda la dicotomía entre biológico y psicológico. Lo que se hereda son predisposiciones genéticamente codificadas al desarrollo de hechos y procesos que pueden ser comprendidos y expresados en términos tanto biológicos como psicológicos; exactamente igual para las neurosis que para las psicosis.
Quizás para comprender el párrafo anterior le sea útil el ejemplo del alcoholismo. Entendemos que se hereda la predisposición a tener una conducta que puede ser más fácil ser alcohólico. El que el individuo termine o no siendo alcohólico va a ser función de una serie de procesos biológicos y psicológicos, entre los que se encuentran el medio donde vive, el grado de satisfacción personal ante su propia realización, el ánimo o un gran número de circunstancias tanto personales como sociales. Los estudios genéticos de problemas que significan conductas no habituales como la homosexualidad nos están abriendo un mundo fascinante y con implicaciones éticas obvias.
LA DEPRESIÓN
Nadie duda que la depresión es consecuencia de una alteración en el cerebro. Probablemente no es una única enfermedad, y este estado puede surgir por varias enfermedades diferentes. Existen unos cambios bioquímicos en el cerebro del enfermo deprimido que son bastante comunes y ello ha permitido utilizar productos químicos con gran eficacia.
Los síntomas de la depresión son similares a los que se tienen en el estado de tristeza. Todos conocemos esta situación. Lo más destacado es la tristeza con falta de ilusión por lo que habitualmente nos ilusiona. En ocasiones la tristeza se manifiesta con llanto. Se acompaña de un trastorno de la iniciativa motora, con gran dificultad para empezar cualquier actividad. Muchas veces los síntomas son más intensos por la mañana y mejoran al atardecer. El sueño se altera, fundamentalmente con insomnio de media noche: el enfermo concilia bien el sueño y se despierta de madrugada. El riesgo principal es el suicidio. Cuando la depresión es grave se pierde la ilusión por vivir y la posibilidad del suicidio aumenta.
Algunas personalidades son más propensas a la depresión, entre ellos los obsesivos o los individuos con crisis de pánico.
Tratamiento. Algunas depresiones son leves y se curan espontáneamente sin necesidad de medicación. Muchas requerirán tratamiento. Los medicamentos son en general eficaces y los enfermos con depresión se curan o mejoran significativamente con el tratamiento.
Entre las normas que un paciente con depresión debe de seguir es la de evitar permanecer en la cama, como es su deseo, un gran número de horas al día. Es bueno que mantenga el ritmo horario normal, estando en cama solo 8 horas al día. Debe de salir a la calle y exponerse a la luz y pasear. Tanto la luz como el ejercicio son antidepresivos. Hay algunas formas de depresión que ocurren preferentemente en determinadas estaciones, que se acompañan de alteraciones de los hábitos alimenticios, con ingesta elevada de carbohidratos. En general, no es preciso cambiar la alimentación en los enfermos deprimidos.
Existen un gran número de compuestos químicos que son buenos antidepresivos. Pueden clasificarse en uno de los tres siguientes grupos: tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) y los que inhiben la recaptación de serotonina. Siendo fármacos con estructuras químicas muy diferentes y con el mecanismo de acción también diferentes, todos ellos son eficaces. La elección del medicamento adecuado la hace el médico en función de algunas variables: tipo de depresión, edad, posibles efectos secundarios, hábitos del médico en el manejo del medicamento, etc. Aunque muchos tienen efectos secundarios iniciales, no debe de considerarse un grupo con toxicidad especial, y son medicamentos que deben de tomarse por períodos prologados, generalmente superior a 6 meses.
ANSIEDAD- FOBIAS
Existen un grupo de trastornos englobados dentro de los llamados trastornos por ansiedad. Ansiedad puede considerarse sinónimo de angustia. Se define como un estado de activación del sistema nervioso que se acompaña de sentimientos como miedo o incertidumbre y de cambios corporales como palpitaciones, temblor, sudoración, etc. Esta ansiedad puede ser normal o patológica, cuando ocurre sin un estímulo que lo justifique. Hay un factor de vulnerabilidad personal a que determinadas situaciones causen ansiedad. Esta vulnerabilidad viene determinada por factores hereditarios. Entre un 2 y un 5% de la población sufre de ansiedad.
La crisis de pánico. Estos episodios son frecuentes en las personas con trastornos por ansiedad. Se tratan de episodios de miedo a algo indefinido, que aparecen a veces en determinadas situaciones ambientales, otras veces desencadenadas por una idea. Suelen manifestarse con dolor en el pecho simulando un infarto, nerviosismo, temblor, sudoración y gran taquicardia. Muchas personas sienten hormigueos en manos y boca debido a la respiración rápida. Es frecuente que noten sensación de asfixia o ahogo, necesitando suspirar. Puede durar de minutos a horas. Con frecuencia, si es intenso acuden a un servicio de Urgencias.
Las personas ansiosas pueden desencadenar o favorecer la crisis de pánico por sustancias químicas como la cafeína o la nicotina. La inyección de sustancias químicas en sangre como el ácido láctico puede también desencadenarla.
Agorafobias y otras fobias. Fobia es un miedo injustificado ante una situación determinada. La agorafobia es miedo ante un espacio abierta (de "agora" que en griego significa la plaza). Los enfermos refieren mareos con sensación de inestabilidad más o menos prolongada. En realidad el enfermo no percibe el equilibrio correctamente. Se sienten inseguro, aunque la exploración del equilibrio es normal. Esta sensación de mareo, desencadena en ocasiones una crisis de pánico. Lo habitual es que el mareo ocurra preferentemente en determinados espacios abiertos: puentes, supermercados, o haciendo colas en una tienda.
Otras fobias menos incapacitantes generalmente son las claustrofobias: los pacientes temen los espacios cerrados (ascensores, autobuses, etc) o las fobias a animales (Zoofobias), fobias sociales con temor a relacionarse con los demás, etc.
Varios medicamentos tranquilizantes o antidepresivos son útiles en el tratamiento de estos trastornos. Algunas veces hay que administrarlos crónicamente. Los enfermos suelen manifestar sus quejas ante la toma crónica de psicofármacos, pero la calidad de vida puede mejorar significativamente, y en cada caso, hay que valorar las ventajas e inconvenientes de las tomas crónicas de medicamentos.
TRASTORNO OBSESIVO- COMPULSIVO
Las neurosis obsesivas o trastorno obsesivo- compulsivo ocurren en alrededor de un 4% de la población. Es difícil separar la normalidad de lo patológico. Esta enfermedad se manifiesta con ideas obsesivas, y actos compulsivos. La idea obsesiva es una idea repetitiva, en contra de la voluntad del individuo. Ello provoca a veces sufrimiento, porque la idea es desagradable e indeseable, como la de poder matar al propio hijo. Los actos compulsivos son ritos generalmente absurdos: lavarse las manos más de 20 veces, o tener que tocar un objeto en un momento determinado. También automutilaciones como quitarse cejas, o morderse las uñas, son actos compulsivos. Un signo de personalidad obsesiva es mirar 5 veces la llave del gas para asegurarse de que está cerrada.
La enfermedad tiene grados muy diferentes de gravedad. Desde gente que no busca ningún tipo de ayuda médica, ya que considera que lo que le ocurre son manías, hasta enfermos que están invalidados con un gran sufrimiento por lo que les ocurre.
Esta enfermedad puede heredarse conjuntamente con los tics. Solo un pequeño número de pacientes con trastornos obsesivos compulsivos ocurren en familias con pacientes con tics. El trastorno obsesivo- compulsivo es más frecuente en mujeres, mientras que los tics lo son en varones.
Algunos medicamentos antidepresivos son antiobsesivos. A menudo requieren dosis altas y un tiempo prolongado de tratamiento. Es posible que otros fármacos del grupo de los inhibidores de la recaptación de serotonina también sean antiobsesivos.
ESQUIZOFRENIA Y OTRAS PSICOSIS
Un grupo de enfermedades graves del cerebro son las psicosis. Alteran el pensamiento de manera que el paciente deforma la realidad. Todos tenemos nuestro propio sentido de la realidad; el pensamiento disgregado del paciente con psicosis es anormal para todos los demás. Es lo que todo el mundo entiende por locura.
Dentro de las psicosis la enfermedad más conocida, por su frecuencia e importancia es la esquizofrenia. Es la causa más frecuente de locura. La gente teme que una depresión o un trastorno por ansiedad se convierta en esquizofrenia, pero ello no ocurre. Son enfermedades completamente diferentes.
La esquizofrenia es una enfermedad de causa desconocida. Probablemente la herencia es importante en la predisposición a sufrirla. Puede empezar en edades juveniles o en los primeros años de la edad adulta. Suele manifestarse con frecuencia en forma de brotes. Hay formas de esquizofrenia diferentes. La esquizofrenia paranoide es la más frecuente. En ella los enfermos suelen tener sensación de que los demás hablan de ellos, o actúan en contra de ellos.
Existen alteraciones bioquímicas en los cerebros de estos enfermos. Los tratamientos con medicamentos denominados neurolépticos mejoran los síntomas y la evolución. No deja de ser una enfermedad grave que debe de tratarse crónicamente con medicamentos que tienen sus inconvenientes.
