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Casos clínicos de TOC.
Formas clínicas de la neurosis obsesiva.
Tema XI. PSICOPATOLOGÍA Y FENOMENOLOGÍA DE LA NEUROSIS OBSESIVA.
Psicopatología clásica para residentes MIR y PIR psiquiatría.
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Docencia residentes mir y pir psiquiatría y psicología de Aragón
La duda y el espíritu humano: versos de Lao-Tse.
"una vez soñé que era una mariposa, y al despertar me encontré hombre. Ahora una duda me atormenta: ¿es el hombre quién ha soñado ser mariposa, o es la mariposa la que sueña que es hombre?".
Extraido de: Bruno Cassinelli. Historia de la locura. Iberia-Joaquin Gil Editor. Barcelona 1942.
Queridos residentes de psiquiatría (MIR psiquiatría) y de psicología clínica (PIR psicología).
La finalidad de este texto es la reflexión psicopatológica de los pacientes que sufren de Trastorno Obsesivo Compulsivo, TOC, o "neurosis obsesiva".
Se adjuntas casos clínicos, extraídos de mi casuística, con el afán de reivindicar la clínica y semiología psiquiátrica.
Veamos pues, algunos ejemplos clínicos de TOC.
Pacientes con neurosis obsesiva.
Tipo reflexión obsesiva, racionalización obsesiva sobre temáticas filosóficas.
Caso 1. Varón 30 años.
-Rumiación obsesiva, tipo reflexión filosófica sobre la existencia humana.
Ideas que me obligan a reflexionar: una idea fija, intrusa, persistente, que me obliga a una reflexión obsesiva:
-¿Qué soy?. ¿quién soy?. “Que no soy nadie, que no soy nada”
-“El contraste de mi ser, con el universo: “Yo tan pequeño, versus el espacio inmenso, el cosmos infinito”.
-Reflexión obsesiva sobre el paso del tiempo:
“Vivo la lentitud del tiempo, y la necesidad de percatarme del paso del tiempo”.
“obligado a contar el tiempo, a contar los segundos, los minutos,....¿hasta la infinitud?”. (fijación por comprobar las manecillas del reloj, que se mueven, que transcurre el tiempo).
-Reflexión obsesiva sobre la vida y la muerte.
-¿Cuál es mi posición ante el mundo?. “El mundo seguirá sin mí”.
-Pensar sobre la muerte, la vida después de la muerte, ¿existe Dios?.
-¿el sentido de la vida?: “No encuentro sentido a nada, y empiezo a preguntarme cosas, y a dudar de todo”.
Búsqueda de antagonizar el pensamiento, cantar, gritar, para antagonizar la obsesión cognitiva reflexiva. Asociado a manía de comprobar y reflexionar sobre todo.
Caso 2. Varón de 25 años.
-Duda obsesiva sobre la identidad: idea de extrañeza yoica.
Necesidad de comprobarse a sí mismo, duda obsesiva sobre la propia existencia:
¿cómo sé que existo realmente?.
Necesidad de verificaciones variadas: el paso del tiempo, y mi imagen en el espejo.
“Un día creer que no era yo, necesidad de asegurarme de ser yo”
-Duda obsesiva sobre la corporalidad, e identidad física: mirarse al espejo, repasar los rasgos faciales, y físicos. ¡compulsión por mirarme¡. ¿si no me miro en el espejo me deformaré?. (asociado a ritual de auto-observación especular)
-Obligación –obsesiva- de mirarme en todos los espejos, y varias veces.
Ver también “dismorfofobia”: idea de fealdad, o malformación física.
Casos obsesivos de fijación corporal:
-Mirar mi nariz repetidamente, medirla, volver a mirarla, creer que es grande, deforme,...hasta ponerme pinzas, y deformarla.
-“Mi pelo es graso, y lacio, y me quedo calvo: lo miro, remiro, peino y repeino, lo repaso todo, no me lavo, no dejo que me lo toquen, es una idea fija, obsesiva,...que me aflige y me hace sentir feo, y evito mirar a la cara, salir a la calle”.
(estudiar la diferencia fenomenológica con delirios de fealdad corporal, dismorfofobia, y delirio de desprendimiento de mal olor corporal)
Caso 3. Varón 40 años.
Comprobación, cognición mágica y clínica psicótica:
“necesidad –obsesiva- de dejar la pasta de dientes hacia la derecha, y cerrar el tape sin mirar, por si me quedo encerrado.
Obsesión: “¡Me puedo quedar encerrado dentro de una botella de agua”¡
Compulsión ritual: Comprobar que la cierro, y pensar que estoy fuera.
Antagonismo obsesivo, con significado mágico.
-Si pienso en “no”, tengo que imaginarme el “sí”.
-“Pensando algo bueno, puede pasar algo malo. Si pienso en mi madre, creo que por este motivo le pasará algo malo”..
La conducta se ritualiza según el pensamiento mágico: “botones, atarme las botas, etc. debo de estar pensando en algo bueno, y en alguien indiferente, por temor a la idea de muerte de un ser querido”.
-Al vestirme, o para cualquier actividad, sólo puedo hacerlo si pienso en el “sí”.
-Si oigo música, debo de antagonizar palabras, pensando en el si. Repetir la música, hasta que asocio a la palabra el “si”.
-Al cruzar un semáforo, tocar con la mano izquierda, por si un familiar cae enfermo.
-Si leo palabras “dormir”, creo que no podré despertar.
Solución mágica y ritual: imaginar una barra blanca, brillante, que oculta la palabra “mágica”.
Fenómenos de autoscopia, de desplazamiento del yo: me siento detrás de mí, como si escuchase mi propia voz. (en un paciente en particular. No siendo típico de la patología obsesiva)
Caso 4. Delirio de contaminación por brea.
Mujer. 35 años.
-“El buzón permanece sucio. Debo usar guantes y pinzas para coger las cartas, colocarlas en un plástico, que no toquen la mesa, ni la ropa”.
-Lugares sucios, a los que no se puede acceder, ni tocar, por temor a extender la suciedad.
-Impido que mis hijos y marido se acerquen, si lo tocan, les obligo a cambiarse de ropa, y lavarse, tirar la ropa que creo que está contaminada.
-Zapatos, ropa manchada de brea, que debe ser guardada en un armario “sucio”.
-Una amiga habló sobre la “brea”, ya no podrá entrar en mi casa, ni yo ir a la suya.
Evitar los pomos, paredes, calles sucias, y necesidad de rituales de lavado de manos, de forma repetida y ritualizada.
“No me puede tocar mi hija, hasta que no se lava, y le lavo la ropa de la calle”.
Caso 5. Varón con neurosis obsesiva. 50 años.
“si cojo algún objeto del suelo, me siento sucio, y debo ir a casa, a lavarme, ducharme por completo, cambiarme de ropa”.
-Ducharme, e ir al rellano de la casa, depositar una monedad (de 1 €) debajo del felpudo, sólo así me siento bien. Si no lo hago temo una desgracia.”
-Escribir en papeles las palabras que se me ocurren, si no las escribo no me quedo tranquilo, se queda la palabra en el aire, y creo que pasará algo grave.
-Repasar la conversación dicha, buscar las palabras en el María Moliner, comprobar que han sido bien dichas, que son las correctas.
Rituales agresivos sobre terceras personas:
“Golpear con el nudillo del dedo, un diente de mi mujer hasta que salga sangre, sólo así me quedo tranquilo”
Un caso de Cleptomanía obsesiva: sic “fumaban a mi lado, me sentí sucio, hasta que robé un mechero no me quedé tranquilo”. En ocasiones, siento la necesidad imperiosa de coger objetos de las tiendas, para librarme de las obsesiones.
Caso 6. Vida condicionada por los números:
Mujer de 65 años:
“Toda mi vida depende de los números” , “los hay buenos –p.ej: el 4 y el 7-, y malos como el 8”.
“Vivo encarcelada”. “con mis números y mis obsesiones”. “tengo la obligación de vivir, por haber tenido la desgracia de nacer”.
-Obsesión por contar todos mis actos:
-“Para beber agua, tengo que contar el número de tragos”
-“No puedo dejar el vaso, sino es con un número bueno”.
Apagar la TV bajando el sonido, o taparme los oídos, para no oír la última palabra, y evitar preguntarme. ¿cuántas letras tiene?. Necesidad de buscar otra palabra con las mismas letras.
-Andar por la calle, entrar en la iglesia, beber, comer, tocar los objetos, todo está condicionado por los números mágicos.
Caso 7. Niño de 12 años con neurosis obsesiva de inicio infantil. "Manía de hablar al revés".
“sufro de la manía de deletrear todas la palabras que digo”, “debo repetir los dígitos de una cifra, y deletrear al revés todas las palabras”
Si digo: No me pasa nada, debo decir: “on em asap adan”.
Si digo: “yotse neib”, quiero decir: “Estoy bien”.
Caso 8. Rituales protectores en mujer de 60 años.
“Debo escupir en el suelo, o en la silla”. “debo de mojarme los oídos con saliva”.
Si no escupo, ya no estaré bien, ya no seré tan perfecta, con mis cinco sentidos.
Para prevenir algo, para tener éxito, “un examen, una cita, etc.”, “ya es parte de mi vida”.
Rituales más simples, que acompañan la vida diaria, y que pueden pasar inadvertidos a los otros: “levantarme, ir a la puerta, tocarla, volver a sentarme”. “Levantarme, o ir andando, y dar un giro sobre mí misma”.
Caso 9. Joven con neurosis obsesiva tipo: Impulso irrefrenable a blasfemar.
Sic “ya de niño, estando en misa, me entraban ganas de blasfemar”.
“Para aliviarme, pensé en una blasfemia. Después me sentía un pecador, que decía sacrilegios, y empecé con rituales de rezos y oraciones, para calmarme”.
Creo que no soy dueño de mis pensamientos, que se me pueden escapar las palabras blasfemas. “En la mente, se me representan imágenes de sexo, y me tengo que rezar”.
Caso 10. Mujer que sufre de miedos irracionales.
“mi mente es como una cárcel, miedos irracionales a cosas que no son. Mis pensamientos contaminan lo que toco”.
Si llevo algo en las manos, y pienso en arsénico, puede contagiarse.
-Tiro los alimentos a la basura, la comida, y también ropa, por si se ha contaminado, a través de mis pensamientos forzados.
-Al pensar en algún tóxico, se me contaminan las cosas.
-Me impongo controlar mis palabras e ideas, repetir mi conducta –lavarme las manos, los platos 15 veces- hasta que mi pensamiento cambia.
-Si al colgar la ropa pienso “arsénico”, tengo que volver a lavarla. Le hago colgar la ropa a mi marido, el no sabe el motivo real, de mi conducta.
Inicio de mis miedos obsesivos e irracionales: En un viaje, al pasear por la calle, vi jeringuillas usadas, y tuve que tirar toda mi ropa. ¡como si hubiera podido cogerlas sin querer y pincharme, dudaba, muy insegura¡.
La obsesión con la palabra diablo: me dio por pensar en el diablo, por posesiones, por repetir la palabra “diablo”, y pensar que sucedería una desgracia.
Tenía que repetir todos mis movimientos hasta lograr pensar en la palabra “buena”, para deshacer la relación.
“mi mente es como una cárcel”. (expresión típica de muchos de nuestros pacientes)
Caso 11. Miedo a la basura, a los productos de limpieza considerados tóxicos.
P.ej: fobia y obsesión a la lejía.
“Miedo a salir a la calle, a tocar basuras". "Miedo a los productos de limpieza".
"Temor a la contaminación por lejía". "creo que tocado la lejía". "Hago lavar a mis hijos, y les obligo a cambiar de ropa, por que creía que había tocado lejía”
Caso 12. Mujer con ideas obsesivas de contenido sexual.
“Idea obsesiva de mirar el culo a los hombres por la calle”,
“el temor a perder el control, de tocar el culo a los hombres que pasan”.
“Me contengo, lucho contra la idea, lo evito con una gran lucha”.
-Fobias obsesivas de impulsión añadidas:
También, ideas de agredir a mi hijo, de clavarle un cuchillo, que evito, y me parecen odiosas. Miedo a los cuchillos, a las tijeras y agujas, los evito, los guardo en un cajón para no verlos.
Caso 13. “No puedo escribir cartas por temor a decir obscenidades e insultos”.
“sufro de un intenso temor a escribir palabrotas, obscenidades, e insultos en las cartas”. –“Tengo la obligación de releer las cartas que escribo muchas veces, de volver a leer. Pero dudo, no me convenzo, y si he leído mal, y si he escrito una palabra sin darme cuenta”
- “No me atrevo a echar la carta, ya no escribo postales, ni cartas a la familia, y amigos”.
Caso 14. Joven con obsesión por la perfección en los detalles, y que por ello sufre de lentitud obsesiva primaria. Obsesión por la "perfección" de los objetos y ropas.
-sic “Con 23 años, en la universidad, me obsesioné con la escritura”. “Las letras debía estar perfectas, rectas, y bien hechas, excelente caligrafía, ...perfecta”.
“Tenía que repasar letra por letra, comprobar la forma, no soportaba la imperfección caligráfica. (indiferente al contenido verbal)
-Después los libros. Repasar hoja a hoja, buscar dobleces, rayas, imperfecciones, hasta tirarlos a la basura recién comprados.
-Después los objetos de todo tipo: mirarlos a fondo, remirar, imaginármelos, tocarlos, repasarlos a fondo, hasta encontrar un defecto mínimo pero intolerable, y que me provoca gran irritabilidad. La ropa, mis zapatos, camisas, etc,..la mayoría no puedo estrenarlas, porque están con alguna falta, mancha, raya, o imperfección.
-Hasta dos horas para vestirme. Porque repaso todo, lo miro, y remiro, me quedo absorto, y no avanzo. Ensimismado, repaso todas las costuras, botones, dobleces, hasta que puedo avanzar, muchos días no me puedo vestir por no acabar de mirarlo todo bien.
Hasta cerrar los ojos para evitar fijarme en los defectos de la puerta, el baño, la pintura, etc,...me encerré un mes en la habitación para no ver los objetos, y evitar vestirme...”
Caso 15. Varón con miedo obsesivo al contagio del sida a través del tacto.
Duda obsesiva de escrúpulo a la enfermedad del SIDA.
-“Si veo una mancha roja, creo que es sangre.
-“Si veo un chicle en la calle, creo que lo he tocado, que lo he chupado, y que está contaminado”
-“Cualquier mancha roja, creo que la he podido tocar, que puede ser de sangre”
-“ Dudo, reconozco que no me he agachado, pero creo que estoy sucio, que tengo las manos sucias de la mancha, debo de lavarme y lavarme repetidas veces.
“llevo la idea fija en la cabeza durante días”. Por el contrario, soy cazador y me encanta abrir en canal a las presas, y no sufro por la sangre de los animales.
Caso 16. Mujer, 55 años, duda obesiva de contaminar la comida con jabón, o detergentes.
Temor obsesivo a provocar envenenamiento en su familia.
"¿Y si he echado -sin ser consciente- jabón en la comida?".
Necesidad de tirar la comida ante la duda. Necesidad de esconder y alejar los productos de limpieza de la cocina. Imposibilidad de cocinar si ha tocado recientemente el jabón de labar o detergente.
Reconoce lo exagerado e injustifiacdo de su obsesión, pero persiste la inseguridad y la duda obsesiva.
