Fenomenología de los delirios y las ideas obsesivas
A pesar de que el TOC siempre ha estado claramente clasificado como una neurosis, la realidad clínica nos muestra que muchos pacientes no perciben sus síntomas como excesivos o irracionales, y que sus ideas entrarían en el campo de las ideas sobrevaloradas o delirantes (1-3). La nosología contemporánea del TOC se debe mucho a la definición que fue dada por Esquirol, en 1838:
Es la idea recurrente o persistente, el pensamiento, la imagen, el sentimiento o movimiento que es acompañado por un sentido subjetivo de compulsión y un deseo a resistírselo y el evento es reconocido por el individuo, como ajeno o extraño a su personalidad y dentro de la anormalidad. De lo cual se dice que él tiene conciencia de enfermedad. (2)
Esta definición ha persistido con pocas modificaciones; el punto de vista que se mantiene en el momento es que el paciente con TOC puede pensar racionalmente sobre sus preocupaciones obsesivas y le es posible reconocer que éstas no tienen sentido (2). Este hecho se ha venido cuestionando últimamente en la literatura psiquiátrica, ya que se ha observado cómo en el TOC existen grados de conciencia de enfermedad dentro de la validación de sus creencias, que se extienden desde lo puramente obsesivo hasta llegar a una intensidad delirante (1-3,11).
Todo este movimiento hizo que en el DSM-IV se realizará algún reconocimiento a esta situación y apareciera la expresión con pobre conciencia de enfermedad:
Sí, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. Siendo útil esta especificación en situaciones que se encuentren a mitad de camino entre la obsesión y el delirio. (1)
Otro aparte de el DSM-IV también comenta: “No obstante, algunos individuos presentan síntomas de TOC y esquizofrenia a la vez, lo que justifica el diagnóstico simultáneo de ambos trastornos” (1). Por su parte, la Clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10) se dirige a estos temas diciendo sólo que los síntomas O-C en presencia de esquizofrenia deben ser considerados parte de la esquizofrenia (1).
Michael J. Kozak expone que la línea divisoria entre obsesiones, ideas sobrevaloradas y delirios es clara sólo en la teoría, pero no en la práctica, por lo cual han perdido utilidad diagnóstica los criterios del DMS-IV y el CIE-10, en algunos casos, y ha llevado a que estos términos se usen de una manera intercambiable. Al igual, afirma que parte de esta confusión surge debido al deseo de continuar considerando el TOC una neurosis y de rechazar la observación de pacientes con TOC y pensamiento psicótico (2).
Alexandra Bottas y cols. sugieren emplear algunas herramientas para hacer claridad sobre este tema (véase Cuadro 1).
