PSIQUIATRIA
TITULO : Trastorno Obsesivo-Compulsivo Postraumático: Serie de Casos
AUTOR : Sasson Y, Dekel S, Nacasch N y colaboradores
TITULO ORIGINAL: [Posttraumatic Obsessive-Compulsive Disorder: A Case Series]
CITA: Psychiatry Research 135(2):145-152, Jun 2005
MICRO : En una población de veteranos de guerra se observó una relación clara entre episodio traumático y síntomas característicos del trastorno obsesivo-compulsivo.
Introducción
La relación entre las características clínicas del trastorno de estrés postraumático (TEPT) y del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) ha recibido escasa atención hasta la fecha. En este estudio, los autores presentan una revisión de la asociación postulada por la bibliografía y realizan el análisis del marco teórico de tal relación.
En el TEPT coexisten tres tipos de síntomas -reexperimentación, evitación e hiperexcitación- que persisten por lo menos durante el mes posterior al episodio traumático. Este último es el que subyace a la presentación del trastorno. Los autores destacan que como el TOC, el TEPT tiene consecuencias altamente negativas sobre la calidad de vida del paciente.
El TOC es un trastorno neurobiológico que afecta aproximadamente al 2% de la población. Se caracteriza por pensamientos intrusivos, persistentes e indeseados (obsesiones), y por conductas repetitivas y exageradas (compulsiones). Con frecuencia se presentan alteraciones asociadas, como trastorno depresivo mayor, fobia social, alcoholismo, fobias específicas, trastornos de pánico y alimenticios.
Aunque la relación entre el trauma psicológico y el TOC es conocida desde hace más de treinta años, la naturaleza compleja de dicha asociación sólo ahora se comienza a comprender. El TOC guarda relación con determinados episodios estresantes, como aumento de responsabilidad o una pérdida significativa. Pueden advertirse conexiones con numerosos episodios ocurridos más de un año antes de la aparición del trastorno. Tales episodios son de carácter significativamente negativo e incontrolable. Los autores enfatizan la complejidad de la relación entre el TOC y el estrés.
Algunos estudios recientes dan cuenta de la influencia que un trauma psicológico, como haber participado de episodios de combate o el abuso sexual, puede tener sobre el desarrollo de obsesiones y compulsiones. Para explicar estas conexiones se han propuesto, entre otros, factores cognitivos, biológicos y psicológicos.
El modelo cognitivo alude a los efectos racionales negativos de la exposición al trauma; los pacientes experimentan una gran ansiedad que los lleva a caracterizar el estímulo como una amenaza. Para contrarrestar dicho estímulo aparecen mecanismos compensatorios, como los rituales compulsivos.
El modelo biológico postula que en el desarrollo del TEPT y el TOC participa el sistema serotoninérgico de la corteza frontoorbitaria. Los rituales compulsivos podrían ser expresión de una vía serotoninérgica destinada a disminuir la ansiedad. La hiperactividad de esta vía conduciría a la caracterización de estos estímulos como amenazas, con la consiguiente aparición de una conducta compulsiva.
Los casos presentados en este estudio sugieren que el TOC podría estar relacionado con un trauma psicológico severo. Además, algunos pacientes estarían afectados simultáneamente por dicho trastorno y el TEPT. Para aclarar la asociación entre el TOC y las experiencias traumáticas, los autores refieren la presencia simultánea de TOC y TEPT en una serie de pacientes veteranos de guerra.
Métodos
Se presenta información sobre algunos veteranos de guerra en quienes la aparición del TOC estuvo claramente asociada con un trauma psicológico. Los casos descritos son los de ex soldados israelíes tratados en la clínica de traumas de combate de la Israel Defense Forces (IDF). Las fuentes de información son los registros militares, médicos y personales de estos pacientes.
Comunicación de los casos
Caso I
R es un hombre soltero, desempleado, de alrededor de 30 años. Es de origen etíope y vive con sus padres. Participó en la guerra del Líbano de 1983, en la que se vio envuelto en un combate con riesgo para su vida. Luego de la guerra mantuvo una vida normal hasta 1997 cuando se encontró expuesto a un ataque terrorista y fue derivado al IDR. En ese momento se sintió "nacido de nuevo y vaciado de voluntad". Entonces comenzaron los recuerdos del episodio traumático, con pesadillas recurrentes, hipersensibilidad a los ruidos, y accesos de ira y violencia, sin remordimiento. También desarrolló rituales de limpieza y conductas de evitación del contacto físico y sexual. El tratamiento del TEPT y el TOC comenzó casi de inmediato, pero los resultados no fueron satisfactorios.
Caso II
L es un granjero de origen israelí, de alrededor de 40 años, casado y con hijos. Participó en la guerra de Yom Kippur y vio amenazada su vida en uno de los combates. Luego de esa batalla debió identificar y evacuar los cadáveres de sus compañeros. La memoria de tales sucesos surgió traumática al cabo de 1 año. Se presentaron recuerdos intrusivos, y desarrolló rituales de limpieza. Tenía sueños angustiantes, accesos de ira, dificultades para la concentración y memoria disociada de ciertos episodios. También se manifestaron conductas de evitación. No obstante, después de este período fue capaz de formalizar una relación matrimonial estable y mantener una familia. Después de 15 años de la guerra decidió realizar tratamiento psicológico, pero los resultados no fueron exitosos.
Caso III
J es de origen europeo y tiene alrededor de 50 años; es soltero y trabaja como bibliotecario. Participó en la guerra de Yom Kippur durante la cual permaneció en cautiverio por 2 meses. Allí fue severamente torturado y humillado. Los síntomas de estrés traumático aparecieron inmediatamente después del episodio. Comenzó a padecer pesadillas, recuerdos intrusivos y temores paranoides que lo llevaron al aislamiento social. Los síntomas obsesivo-compulsivos surgieron inmediatamente. Ordenaba algunos elementos en forma compulsiva por el miedo obsesivo de una amenaza para su vida. Por temor a la contaminación desarrolló conductas obsesivas de limpieza, al tiempo que evitaba el contacto social. Aproximadamente una década después del trauma comenzó el tratamiento, que logró una reducción moderada de los síntomas inherentes al TOC y al TEPT, pero no consiguió la reinserción social ni ocupacional del paciente.
Caso IV
A es un oficial de policía de alrededor de 30 años, de origen israelí, casado y con hijos. Participó en la guerra del Líbano, oportunidad en la cual fue testigo de una explosión causada por terroristas. Colaboró en el retiro de los cadáveres, incluso de soldados que había conocido. Inmediatamente después del episodio experimentó una angustiante reacción psicológica y solicitó el traslado a una unidad ajena al frente de combate. Refiere que a partir del episodio traumático su vida experimentó un cambio muy negativo. Aparecieron síntomas de TEPT, como recuerdos intrusivos y sueños recurrentes, dificultades para la concentración y sentimientos de ira que canalizó a través del boxeo. Desarrolló conductas de evitación y retraimiento social, y un sentimiento de hallarse contaminado que lo llevó a realizar algunos rituales de higiene compulsiva. No obstante, continuó casado, encabezó una familia y mantuvo un empleo estable. El tratamiento que recibió fue moderadamente exitoso.
Discusión
Los casos presentados corresponden a veteranos de guerra israelíes con diagnóstico simultáneo de TEPT y TOC. Las características clínicas de ambos trastornos, en cierto modo son similares. Los dos están asociados directamente con un trauma psicológico, tanto en relación con su aparición como con las características de sus síntomas agudos y crónicos, que parecen guardar relación con el tipo de evento.
Según los autores, los síntomas del TOC constituyen una forma distintiva de la sintomatología del TEPT. Asimismo, los recuerdos intrusivos no son sólo aspectos aleatorios del trauma psicológico, sino que presentan el patrón típico del pensamiento obsesivo (contaminación) característico del TOC. Además, aparecen las conductas repetitivas típicas del TOC (higiene, control, simetría y precisión), como parte de un esfuerzo para eliminar los pensamientos angustiantes y las obsesiones. Los autores señalan que estas obsesiones y compulsiones están relacionadas directamente con el tema del trauma. Las conductas parecen reducir simbólicamente los sentimientos de disgusto, culpa, vergüenza y desesperación característicos de los pacientes con TEPT.
Los datos con que se cuenta sugieren un mecanismo psicológico común para ambos trastornos. Además, el tipo de síntomas obsesivo-compulsivos indica que las características específicas del evento podrían determinar el perfil sintomatológico del TOC.
Este estudio demostró la aparición simultánea de TEPT y TOC, consecutiva a un trauma psicológico. Una posible explicación sería que un estrés considerable durante el combate sería fuente de graves trastornos cerebrales que desencadenarían el estrés postraumático, así como las conductas obsesivo-compulsivas. Alternativamente, algunos de estos pacientes podrían sufrir algún trastorno previo que ocasionaría el desarrollo posterior de un TEPT y un TOC concurrentes. Se observó que en esta población, el curso parece menos favorable que en el caso de los pacientes con TOC sin TEPT.
En conclusión, este estudio puede ser de utilidad para dilucidar la relación que existe entre TEPT y TOC. No obstante, se requiere mayor investigación para determinar la naturaleza de esta compleja asociación.
