Javier Belda Miquel*
Juan García-Vilanova Comas*
María Lacruz Silvestre*
Acumuladores Compulsivos: a propósito de un caso
*Servicio de Psiquiatría. Hospital Provincial de Castelló.
Motivo del ingreso
Mujer de 41 años.
Diagnóstico: Retraso Mental Leve, Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
Propuesta de reingreso en Hospital de Día:
Descarga familiar.
Hábitos saludables.
Socialización.
Rehabilitación vocacional.
Personales
Sufrimiento neonatal.
Neurofibromatosis (no precisa tratamiento).
Hepatitis (12 años).
Hipotiroidismo ( en tratamiento con tiroxina).
Psiquiátricos:
Retraso Mental Leve.
Seguimiento en USM desde 1992 por TOC.
Tres ingresos breves en UHP, los dos últimos en 1999, por abandono de medicación y agresividad.
Familiares
Psiquiátricos:
Primo Epilepsia.
Tío 2º ingreso psiquiátrico y suicidio.
Posible patología PQ en familiares de primer grado, no filiada.
Antecedentes médico-psiquiatricos
Datos psicosociales
La menor de cinco hermanos.
Retraso madurativo desde nacimiento.
Estudios en escuela especial (no graduado escolar).
No historia laboral. Recibe pensión por minusvalía.
Convivencia :
Padres; padre 75 años, propietario de comercio, jubilado; madre 75 años, ama de casa.
Hermano separado.
Hermana separada con dos hijos pequeños.
Disonancia económico-social familiar.
Historia de progresivo deterioro psicosocial:
Dependencia de los padres para funcionamiento personal y gestión económica.
Vida social restringida a familia (atiende y acompaña a familiares mayores, ayuda en labores domésticas).
Ociosa en casa. Autoabandono.
Inicio en adolescencia.
Fluctuantes y cambiantes.
Síntomas obsesivos:
Fobias de impulsión autolesiva.
Obsesiones de contaminación.
Duda patológica.
Síntomas compulsivos:
Lavado y limpieza ( enlentecimiento AVD).
Comprobación, repetición y recuento.
Estructuración minuciosa del ambiente (control dinámica familiar).
Espectro obsesivo-compulsivo: tricotilomanía
Síntomas distímicos.
Clínica ansiosa ( vegetativa, lesiones de rascado compulsivo).
Escasa resistencia e insight.
Abandonos de tratamiento.
Conductas regresivas ( manipula, miente, pasivo-agresiva, negativista…).
Historia psicopatológica
Comienza a acumular objetos en adolescencia.
Items:
Ropa inutilizable de infancia.
Revistas/folletos.
Material escolar.
Envoltorios.
Pilas.
Regalos empaquetados (sin abrir).
Dinero.
Progresiva acumulación en dormitorio (armario, suelo, mesa, cama…).
Impide limpieza y entrada de otros familiares.
Pasa a dormir en sofá del comedor.
Acumulación también en otras habitaciones.
Acumulación compulsiva-I
Acumulación compulsiva-II
Exploración cognitiva:
Motivos emocionales (“recuerdo”) e instrumentales (hipotética utilidad futura).
La mayoría totalmente inútiles.
Monedas como “dispositivo de seguridad”.
Intolerancia a modificaciones mínimas del ambiente.
Egosintonía (nula resistencia).
Intervención
Estado actual
Eutímica.
Atenuación de rituales (lavado de manos y enlentecimiento).
Control de compulsiones de acumulación.
Normalización relativa de la dinámica familiar.
Pobre insight.
Estimulación contínua de terceros.
Pronta remisión a Centro Ocupacional.
Mal pronóstico.
Acumulación: un síntoma, no un síndrome
Extremo patológico de un contínuo ( coleccionismo-acumulación compulsiva).
Fenomenología, clasificación y psicobiología poco investigadas.
Criterios:
Recolección repetitiva ( a veces, de forma ordenada y sistemática) de cantidades excesivas de artículos con escaso valor material o sentimental.
Incapacidad para desecharlos a lo largo del tiempo.
Ausencia de motivación clara.
Acumuladores masivos:
varias habitaciones/armarios/garage/terraza.
Material heterogéneo:
Periódicos y revistas, correo inútil,ropa vieja, notas, viejos recipientes.
Síndromes de presentación
Población no clínica ( niños/adolescentes, adultos “pack rats”).
Acumuladores patológicos (como síntoma único).
¿Recorrido final común de varios procesos ? (biológico: DA / psicosocial):
TOC.
TDAH.
Esquizofrenia ( ¿por delirios?).
Trastornos por Tics.
Trastorno Mental Orgánico.
Elementos comunes (pobre insight y resistencia, escasa motivación al cambio).
En casos extremos, autoabandono (Síndrome de Diógenes).
Damecour et al, J Cin Psychiatry. 2002 / Greenberg et al, Behav Res Ther. 2000
Enfermedad donde la acumulación es más común (hasta 30%).
¿Síndromes superpuestos? : comorbilidad, neurobiología, genética y tratamiento.
Subgrupos sintomáticos :
(Calamari et al, 106 pacientes TOC1):
Obsesiones de daño.
Acumuladores.
Obsesiones de contaminación.
Duda.
Obsesivos puros.
(Baer et al, 107 pacientes TOC2):
Simetría y acumulación (...ahorro, orden, repetición, recuento).
Contaminación y comprobación (....somáticas, limpieza).
Obsesivos puros (...agresión, sexo, religión).
(Mataix-Cols et al, Abramowitz et al, 486 pacientes TOC3,4):
Simetría/Orden.
Acumulación.
Contaminación/Limpieza.
Agresividad/Comprobación.
Obsesiones sexuales y religiosas.
TOC: Subtipos
Subgrupos “cognitivos”:
Evaluación anómala del riesgo.
Duda patológica.
Falta de culminación.
1-Calamari et al, Behav Res Ther. 1993
2-Baer at al, 1994/ Leckman et al, 1997
3-Mataix-Cols et al, Behav Res Ther 2003 (N=354)
4-Abramowitz et al, Psychother Psychosom. 2002 (N=132)
TOC: Subtipos (II)
Síntomas Obsesivo-Compulsivos
OBSESIONES (%)
Contaminación 45-50
Duda 42
Somáticas 33
Simetría 32
Agresivas 31
Sexuales 24
Múltiples 72
COMPULSIONES (%)
Comprobación 61
Lavado 50
Recuento 36
Preguntas/Confesión 34
Simetría/Precisión 28
Acumulación 18
Múltiples 58
Acumuladores TOC
Variedad TOC más invalidante y deteriorante.
Mayor edad, mayor deterioro global (GAS) y ansiedad (HAM-A).
Pobre respuesta a psicoterapia, fármacos y rehabilitación.1
Menor insight.
Inicio precoz (infancia o adolescencia).
Mayor comorbilidad.2,3
Trastornos de personalidad.
Fobia social.
T. Control de los impulsos (rascado, mordedura de uñas, tricotilomanía, compras compulsivas).
Otras enfermedades del Espectro OC:
Trastorno de la Tourette.
Trastorno dismórfico corporal...
Acumulación y tics en familiares de primer grado.3
1-Saxena et al, J Clin Psychiatry. 1990 (N=190).
2-Frost et al, Psychiatry Clin Neurosci. 2002 3-Samuels et al, 2002 (N=12).
Neurobiología de la acumulación patológica
Alteración de un módulo específico del circuito corticostriadotalamocortical (CSTC), disfuncional en el TOC:
Subgrupo comprobadores (aumento actividad estriada bilateral, vía directa).
Subgrupo contaminación (aumento actividad orbitofrontal).
Subgrupo acumuladores (disminución actividad estriado, vía indirecta).
Distinto metabolismo de la glucosa cerebral 1.
TOC acumuladores (menor metab en giro cingulado posterior).
TOC no acumuladores (mayor metab en tálamo bilateral y caudado).
1- Saxena et al, Isr J Psychiatry Relat Sci. 1999 (N=65)
hipotesis cognitivas
Modelo cognitivo de la acumulación compulsiva (creencias sobre ahorrar y desechar):1
Conducta de evitación ligada a la indecisión y el perfeccionismo. El guardar permite evitar la decisión necesaria para tirar algo, y la preocupación que acompaña tal decisión ( poder equivocarse). También permite evitar las reacciones emocionales ligadas a la pérdida de posesiones queridas, y produce mayor percepción de control.
Déficits en el procesado de la información.
Alteraciones en la formación de vínculos emocionales (mayor dependencia para el bienestar emocional).
Conductas de evitación.
Creencias erróneas sobre la naturaleza de las posesiones.
Motivo referido más común para acumular: miedo de tirar artículos de valor práctico actual o futuro.2,3
Evaluación: SI-R (Saving Inventory Revised):4
Dificultad para desechar.
Excesivo abarrotamiento.
Excesiva adquisición.
Mayor frecuencia de razones para ahorrar, y adquisición de posesiones desechadas por otros.5
No hay evidencias de relación con deprivación material.
1-Frost et al, Behav Res Ther. 1996
2-Seedat et al, 2002 (N=15).
3-Winsberg et al, Acta Psychiatr Scand. 2004 (N=20).
4-Frost et al, J Clin Psychiatry. 1998 (N=139).
5-Frost et al, J Consult Clin Psychol. 2003
Tratamiento TOC
Respuesta al tratamiento
Farmacológico
Peor respuesta a ISRS que resto de TOC1,3,4
Psicoterapia
Peor adherencia y respuesta a relajación y TCC que resto de TOC3,6
Estrategias de TCC específicas (modelo de Frost), mejores resultados2,5
1-Winsberg et al, Acta Psychiatr Scand. 2004 (N=20).
2-Saxena et al, J Clin Psychiatry. 1999
3-Black et al, Am J Psychiatry. 1999 (N=38)
4-Mataix-Cols et al, Behav Res Ther. 2003 (N=150)
5-Cermele et al (N=1)
6-Abramowitz et al, Psychoter Psychosom. 2002 (N=132)
Conclusiones
La acumulación compulsiva es un síntoma aún poco definido.
Mayor frecuencia relativa en el TOC.
Dimensión sintomática diferenciada.
Inicio precoz.
Evolución más tórpida.
Peor respuesta al tratamiento antiobsesivo (inespecífico).
Signo de mal pronóstico que precisa de una intervención profunda e individualizada.
¡MUCHAS GRACIAS!
