Nuestro objetivo y el del propio trastorno
En el caso que estamos considerando tanto en las obsesiones como en todos los
trastornos en los que se den esas fases obsesivas que citamos, lo que pretendemos es lograr
todo lo contrario a ese hiperaprendizaje, atenuar las huellas de esas ideas. Por ello nuestra
conducta ha de ir en dirección contraría a si quisiéramos conseguirlo.
El propio trastorno que actúa como si intencionadamente quisiera mantenerse,
tendiendo a crear inseguridad en el paciente que con frecuencia se pregunta si realmente
quiere dejar de pensar en eso y si el psicólogo tendrá razón en lo que le dice. Además
favorece ese hiperaprendizaje porque:
– Repetidamente trae eses ideas, cosa “que no es posible evitar” (recordar la figura 1
y la ley de asociación de ideas).
– Ideas sobre las que normalmente se reflexiona, aunque sea tratando de rechazarlas
con razonamientos. Con ello se le dedica atención y tiempo (duración, figura 2), que
incrementa la huella en la memoria, por lo que “se deben rechazar de inmediato, sin
reflexionar sobre ellas”. Hay que tener en cuenta que el hecho de reflexionar es muy natural
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y el que hemos aprendido para resolver los problemas que se nos presentan, sin embargo
podemos darnos cuenta de que, en estos casos, nuestras reflexiones siempre son semejantes y
prácticamente nunca aportan nueva información. Se asemejan a la acción del animal que hace
girar la noria de un pozo vacío, no se obtiene más que el sufrimiento del animal.
– Además en la mayoría de las ocasiones esas ideas viene acompañadas de “temor, o
deseo”, (emociones, figura 3) incluso en los caso en los que ya hemos decidido rechazarlas,
nos produce rabia el hecho de que vuelvan a llegar, cosa por otra parte esperable (no debería
sorprendernos lo esperable) ya que son ideas muy enraizadas en nosotros. “Debemos evitar
todas las emociones anejas”, porque todas sirven para hacer más destacada e importante la
huella en nuestra memoria y repetimos, cuando más importante sea más veces y con más
intensidad nos volverá a acudir.
Resumiendo de las ideas que queremos rechazar, hemos de:
– “EVITAR:” “Repetirlas”, “reflexionar” sobre ellas (que “duren”),
“emocionarnos” positiva o negativamente por ellas, incluso “enfadarnos” por el hecho de
que lleguen.
–“PROCURAR”: “Olvidarlas, (OA)” y “entorpecer su grabación, consolidación y
recuperación en la memoria” mediante cualquier tipo de acción simultánea, que supondrá
un ruido.
Empezamos con una evaluación exhaustiva, según dijimos al hablar de la Teoría
General de Sistemas.
Como casi todos los trastornos que hemos nombrado van acompañados de
“ANSIEDAD” con la que se produce una constante retroalimentación, tratamos de resolverla o
atenuarla desde el principio y estamos pendientes de su evolución durante toda la terapia.
Usamos siempre cuestionarios para determinar su nivel, como la “Escala de Hamilton”, la de
los “Life events” de Holmes y Rahe (1974) u otras.
En los casos, relativamente frecuentes, en los que hemos encontrado CRISIS DE
PÁNICO, dado lo relativamente sencillo que suele ser la terapia para conseguir que al menos
no haya repeticiones, lo hacemos preferente e inicialmente. El éxito en ello, como cualquiera
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obtenido en los pacientes del TOC debe ser usado como refuerzo y apoyo a una terapia que
suele ser larga y cuya mejoría es muy paulatina.
Es también frecuente que el TOC aparezca junto algún trastorno de tipo
“DEPRESIVO”, por lo que también administramos siempre algún cuestionario,
preferentemente el de “Beck”.
En los supuestos de que la ansiedad o la depresión fuera muy elevadas, remitiríamos el
paciente al “PSIQUIATRA”, puesto que en tales casos no se encuentran en condiciones de
hacer frente a las importantes demandas que le vamos a hacer para que se enfrente con sus
obsesiones y/o sus compulsiones o las ideas en cualquiera de los otros trastornos
mencionados.
El cuanto al TOC y los otros trastornos citados, nuestra atención se centra en las
obsesiones y en las fases obsesivas.
Interesa que el sujeto rellene una serie de cuestionarios para determinar hasta que
punto su trastorno es importante. Usamos los cuestionarios o escalas de Padua (Inventario de
Obsesiones), la Heteroaplicada de Yale-Brown para el Trastorno Obsesivo Compulsivo,
aunque es un tanto dificultosa de administrar y corregir, el Inventario de Maudsley y una
escala del Síndrome Obsesivo. Con esta información establecemos una línea base y luego
cuando se consigue mejoría se puede volver a aplicar, porque resulta reforzador el darse
cuenta de esa mejoría.
En el TOC solemos empezar actuando en la forma habitual de las terapias cognitivoconductuales
sobre las compulsiones, ya que por tratarse de conductas concretas es más fácil
conseguir éxitos iniciales, que aprovechamos para estimular al sujeto a que se siga
esforzando, dada la mayor dificultad de la actuación con las obsesiones.
Hemos de advertir que para resistirse a las compulsiones es inevitable el sufrimiento,
debido a la ansiedad que se genera al rechazar o disminuir sus demandas (de hecho solemos
decir que si no hay algo de sufrimiento no se va a lograr la mejoría). Podemos también
explicar que en caso de ir cediendo, las compulsiones irán siendo cada vez más insistentes,
por lo que ese sufrimiento del rechazo, tras un período relativamente corto será menor que el
que se tendría en caso de acceder a las compulsiones.
Centrados ya en las obsesiones o fases obsesivas, nuestro modo de actuar es diferente al
modelo médico, con el que seguramente llega nuestro paciente. Aquí no hablamos de
curación, de total desaparición del trastorno, se trata de construir nuevos engramas, capaces
de generar nuevos hábitos que sustituyan a los viejos. El objetivo será la mejoría en sí misma,
que por una parte indica que el camino es el adecuado, por ello la consideramos como
objetivo, no como fin, sino como refuerzo para continuar, y, por otra, permite vivir más
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cómodamente. Tampoco hablamos de pacientes, que sufren y esperan a ser curados, sino de
clientes, que colaboran activamente en su terapia.
El énfasis lo ponemos en esa integración del paciente, basada en el conocimiento de su
proceso: Cómo se originó y consolidó; cómo y qué, mantiene y hace crecer su trastorno;
armas de las que dispone para luchar contra él durante la terapia y tras ella; cuáles de sus
actuaciones son oportunas o contraproducentes para mejorar y en qué forman inciden sobre
sus hábitos y sobre los engramas de su cerebro para consolidar o atenuar el trastorno y
conseguir nuevas formas de respuesta.
Tanto a las “obsesiones” como a las ideas de las “fases obsesivas” de los otros
trastornos las llamamos “ideas inconvenientes (ii)”, porque originan angustia y aparecen con
demasiada presión, reiteración e inoportunidad, ocupan excesivo tiempo en nuestra
conciencia. Para ambos tipos usaremos los mismos métodos para combatirlas. Sin embargo
mientras que las obsesiones suelen ser absurdas (al principio de nuestra terapia las
llamábamos ideas locas) y por lo tanto prescindibles, las ideas que subyacen en los demás
casos en que se dan las fases obsesivas suelen ser reales, aunque en ocasiones sean
exageradas. El rechazar las obsesiones es más fácil dado lo absurdo de su contenido, para
rechazar las ideas inconvenientes (ii) en los otros trastornos hay que apoyarse en el hecho de
que son realmente inconvenientes y en ningún caso resolutivas del problema al que se
refieren, aunque no sean falsas, ni absurdas.
La primera acción con nuestros clientes es convencerlos de lo innecesario de esas
ideas (ii), en ambos casos, y que por lo tanto no se angustien por su llegada, que al principio
seguirá ocurriendo con frecuencia, dado lo muy cultivadas que han sido por ellos mismos, ni
tampoco por su significado, sea el que sea.
Recordando cómo se graban, consolidan, asocian y recuperan las ideas en la memoria,
deberán, como hemos reseñado en lo dicho a los pacientes:
1) Evitar la repetición, duración y emotividad de la idea inconveniente (ii).
2) Favorecer el olvido (Olvido Activo, evitando todo aquello que pudiera favorecer
el hiperaprendizaje al que nos hemos referido).
3) Facilitar el ruido, para dificultar la consolidación. (cualquier actividad
simultaneada con la (ii) actuará como ruido puesto que requerirá cierto grado de
atención, de forma que para la (ii) no se dispondrá del cien por cien).
Haciéndolo así para no reforzar su engrama, rechazándolas tranquilamente, sin emoción
(para lograrlo mejor se les enseña la “Detención de Pensamiento”). Debe quedar muy claro
que el reflexionar sobre una idea, aunque sea para rebatirla, la enraiza en la memoria (el: No
piense usted en un elefante azul, lleva a pensar en él).
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Hay que advertir para que, a más largo plazo, tampoco se asusten y sepan cómo
reaccionar cuando una idea que creían ya extinguida les aparece de nuevo (los viejos
engramas no se destruyen).
Conviene que sean conscientes que durante la mayor parte del tiempo estarán solos
frente al problema. Es conveniente por ello que aprendan a auto-reforzarse por todos sus
éxitos y todas las veces, deben considerar éxito cualquier esfuerzo, sea positivo o no su
resultado; no son fracasos las recaídas que son esperables (seguir actuando según los viejos
hábitos, no es un fracaso, pues los hábitos siempre son muy fuertes y automáticos), cuando
ocurran y es normal que ocurran, no hay que ser derrotistas y seguir actuando. Sólo se
considera fracaso el no proponerse a continuar esforzándose en el futuro.
Han de ser conscientes también que ellos son los verdaderos protagonistas de la
resolución de su problema y que “las terapias (todas) requieren tiempo, dedicación,
constancia y cierta dosis (en ocasiones alta) de sufrimiento”, al actuar contra los hábitos
establecidos. También que la inseguridad y la falta de confianza son típicas de los
obsesivos. Pese a ello deben evitar pedir confirmación (¿verdad que no es posible que yo…?)
a la familia o a los próximos. Esta ha de reforzar la actuación en pro de la terapia pero ni
tranquilizarlos ante sus dudas angustiosas, ni mucho menos facilitarles la realización de
ningún ritual de tipo compulsivo. Debe quedar claro que aunque la familia también sufre
consecuencias del problema, este es realmente su problema.
Secuencia resumida de cómo actuar ante una idea indeseable (ii)
– Llega la idea: Ni asustarse, ni enfadarse. Es normal que sigan llegando al principio,
están muy cultivadas y aprendidas. Es imposible evitarlo a corto plazo.
– Analizar la idea. Puede ser “nueva” o “conocida”.
a) Es Nueva: Reflexionar sobre ella, tomando notas (a comentar luego con el
psicólogo) para evitar entrar en “bucles de pensamiento”. Si se califica como intrascendente
o inconveniente, este debe de ser un “criterio inamovible” futuro. “Rechazarla ya siempre,
automáticamente y sin emoción”.
b) Es Conocida y calificada ya como “inconveniente”. “Rechazarla” sin
emocionarse, ni filosofar sobre ella, ya ha sido estudiada y calificada. Si no se lograr rechazar,
reflexionar con lápiz y papel, como en las nuevas.
Estilos Obsesivos. Clases de Ideas
En muchos casos tanto en los “obsesivos” donde es frecuente que de una idea obsesiva
se pase a otra, en los “hipocondríacos”, en los que tras una enfermedad aparece otra
diferente, en algunos “adictos” que también pueden pasar de una a otra adicción, en los
“preocupados”, etc. encontraremos más que una idea o preocupación obsesiva un “estilo
obsesivo” de actuar propio de esa persona. Hay que explicar por lo tanto que podrá establecer
una especie de “clase de ideas” que en él aparecen con más frecuencia, entonces lo que debe
de tener claro es que “cualquier idea de esa clase debe de ser rechazada”.
Conclusión
En nuestra experiencia los pacientes suelen entender muy bien todo el proceso de los
engramas, memoria, olvido y ruido, especialmente el más sencillo. Les gusta conocerlo y
entienden cuándo hacen las cosas bien y cundo no, comprobando en la práctica que lo que han
aprendido es cierto, que son capaces de aplicarlo y obtener resultados.
Tras muchos años de aplicarla, primero en obsesiones y después en muchos otros
trastornos, consideramos que es una terapia muy eficaz y esperanzadora en el abordaje de las
obsesiones y de muchos otros trastornos de tipo muy diverso.
De todos modos aquí no hemos dado más que una visión general de la terapia, muchos
de los puntos requerirían un desarrollo mayor (de hecho hemos impartido cursos sobre esta
terapia de más de 20 horas de duración), pero nos saldríamos de nuestro objetivo que es
simplemente presentar esta terapia que usamos satisfactoriamente. De todos modos creemos
que con lo dicho y reflexionando sobre ella puede ser aplicable. Y facilitamos nuestro correo
por si alguien quiere realizar algún tipo de consulta.
Enero del 2008
Jaime Fúster Pérez
Psicólogo Clínico
jaime@
http://www.cidai.com/documentos/terapia-integradora.pdf
