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Marisa Arnedo1, Lola Roldán y José Manuel Morell2
Universidad de Granada
Resumen
El trastorno obsesivo-compulsivo representa en la actualidad un tema central
dentro de la psicopatología. Investigaciones recientes sugieren la participación de
variables genéticas, bioquímicas y neuroanatómicas en el origen del problema. En
este artículo se revisan las principales aportaciones psicobiológicas que se han realizado
dentro de este tema, con especial incidencia en la relación que se ha establecido
entre el trastorno obsesivo-compulsivo y alteraciones en el sistema
frontobasal.
PALABRAS CLAVE: Trastorno obsesivo-compulsivo, sistema frontobasal.
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«Debo reconocer que todavía no he conseguido desentrañar
sin residuo alguno la complicada estructura de un caso grave
de neurosis obsesiva...Los fragmentos de conocimientos, trabajosamente
extraídos, que aquí ofrecemos, podrían parecer
poco satisfactorios, pero la labor de otros investigadores se enlazará
a ellos, y el esfuerzo común podrá conseguir aquello que
para uno solo es demasiado arduo»
(Freud, S. Obras Completas, pp. 1441)
308 Marisa Arnedo, Lola Roldán y José Manuel Morell
María es una licenciada universitaria de 28 años. A pesar del tiempo transcurrido,
todavía acude a la consulta con cierta inquietud porque no quiere recordar
aquellos días, hace ahora cuatro años, en que se entregaba desde la mañana a la
noche a una extraña y urgente necesidad de lavar y limpiar todo lo que le rodeaba.
Teme que puedan volver aquellas ideas absurdas que le impulsaban, a pesar de su
resistencia, a organizar auténticos rituales de lavado: «tres veces una mano, dos la
contraria...», y esto sólo para empezar. Luego, tras cambiar la secuencia, presionaba
con fuerza su piel con detergentes cáusticos. María repetía esta ceremonia muchas
veces al día, aunque siempre procuraba aislarse y ocultarse incluso de sus familiares
más próximos.
Al final sólo obtenía un alivio momentáneo de su tensión, y no pasaba mucho
tiempo antes de que se viera embargada por intensos sentimientos de incompetencia
y tristeza, y, peor aún, por creencias de «estar volviéndose loca»... Como alternativa,
aprendió a evitar situaciones y objetos que pudieran precipitar el inicio de un
nuevo ritual.
María presenta un cuadro psicopatológico típico denominado Trastorno Obsesivo
Compulsivo.
Características del trastorno obsesivo compulsivo
Las obsesiones se definen como pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes
y persistentes que causan estados de ansiedad y malestar de una intensidad considerable
(Tallis, 1995). Es importante matizar que no se trata de simples preocupaciones
insistentes, generadoras también de malestar, que suelen guardar relación
con acontecimientos de la vida diaria del individuo y cuyo contenido puede cambiar
de un día para otro. Por el contrario, el contenido de las obsesiones tiene un carácter
más estable, aunque varíe entre individuos, y siempre surge en la mente del
paciente de manera reiterativa una y otra vez (Foa y Wilson, 1992).
La aparición de pensamientos obsesivos, fuente importante de ansiedad o malestar,
impele al individuo a una urgente necesidad de ignorarlos, suprimirlos, o bien,
neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos. Y así surgen las compulsiones
(Botella y Robert, 1995).
El componente compulsivo del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) incluye
comportamientos o actos mentales (estos últimos serían considerados también como
obsesiones en el CIE-10), que aparecen recurrentemente y que, en general, son
patrones fijos y estereotipados, elaborados de manera idiosincrásica por el paciente.
Estos se pueden manifestar como conductas abiertas (lavarse las manos) o encubiertas
(contar). En la mayoría de los casos el individuo se ve abocado o impulsado
a la necesidad urgente de ritualizar para reducir el malestar que lleva asociado una
obsesión. Aunque no siempre consiga su objetivo, la no realización del ritual le supondría
un malestar incluso mayor (George, 1991).
El acto compulsivo puede también cumplir una función preventiva en tanto que
protege de potenciales situaciones temidas. En este sentido, aunque lo más frecuente
es que el comportamiento ritualista surja como consecuencia de una obsesión, se
pueden encontrar actos compulsivos sin pensamientos obsesivos, cumpliendo en
Aproximación psicobiológica al trastorno obsesivo-compulsivo 309
estos casos una función más de evitación que de escape del contenido obsesivo.
Asimismo, existen obsesiones que no se asocian a compulsiones y que, en general,
suelen ser bastante resistentes al tratamiento (Labrador, Cruzado y Muñoz, 1995;
Zohar e Insel, 1987).
En cualquier caso, el miedo, la aversión y la vergüenza que experimenta el paciente
como consecuencia de sus obsesiones y rituales, le impulsan a aprender un
repertorio, cada vez más amplio, de conductas de evitación que le permitan protegerse
de las situaciones que teme. La no exposición a dichas situaciones se convierte
así en una forma, aunque transitoria, de reducir la ansiedad y los sentimientos de
culpa (Turner y Beidel, 1994).
Criterios diagnósticos del trastorno obsesivo compulsivo
Aunque históricamente se viene considerando al TOC como una patología a medio
camino entre la neurosis y la psicosis, en las últimas ediciones de los Manuales de
Clasificación de los Trastornos Mentales (CIE-10 y DSM-IV) se le ubica dentro de los
denominados Trastornos de Ansiedad, un criterio que no todos los investigadores
comparten (Montgomery, 1993; Jakes, 1994).
Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta en la evaluación del
TOC es la determinación del grado de certidumbre que el paciente otorga a sus
obsesiones y compulsiones, hasta el punto de calificarlas a veces de absurdas e
irracionales (Botella y Robert, 1995). No obstante, la obsesión en estos casos se
caracteriza por presentar cierta cualidad egodistónica, ya que, aunque, en general,
el individuo llega a asumir que las ideas que aparecen son fruto de sus elaboraciones
mentales, no puede evitar mostrar cierta perplejidad ante el contenido de sus pensamientos,
como si no los reconociera en consonancia con su sistema de creencias.
La resistencia que el individuo opone para aceptar y asumir como propias las
obsesiones se ha venido considerando como característica esencial que diferencia al
TOC de las simples preocupaciones persistentes, por una parte, y de las ideas delirantes,
por otra (Botella y Robert, 1995). Este criterio de resistencia, que obviamente
no se aplica al diagnóstico de TOC en población infantil, está siendo también
cuestionado en la actualidad en el adulto, ya que no se encuentra en todos los casos
y, aunque pueda surgir en fases iniciales del trastono, parece ir desapareciendo gradualmente
durante su evolución (Tallis, 1995).
Epidemiología del trastorno obsesivo-compulsivo
El TOC es un trastorno crónico, de inicio gradual, grave y relativamente frecuente.
Se estima una prevalencia de más de 2.5% en Estados Unidos y de, aproximadamente,
2 % en Europa (Freeman, 1992; Olivier, 1992; Tallis, 1995). Estos índices de
prevalencia suelen ser constantes en los diferentes países en donde se han estudiado,
con independencia de la cultura o la localización geográfica, y son mayores que
los estimados para otras psicopatologías, como, por ejemplo, la esquizofrenia, los
ataques de pánico o la anorexia nerviosa (Kolada, Bland y Newman, 1994; Zohar,
Zohar-Kadouch y Kindler, 1992).
310 Marisa Arnedo, Lola Roldán y José Manuel Morell
Aunque habitualmente su inicio suele situarse en la adolescencia, sobre todo en
varones, y algo más tarde (alrededor de los 26-35 años) en mujeres, no es infrecuente
su aparición en población infantil (Freeman, 1992; Jenike, 1989). Resulta
sorprendente comprobar las enormes similitudes que guarda el modo de presentación
del TOC en todos los grupos de edad.
Con respecto al contenido de las obsesiones, las ideas de contaminación son
los temas más frecuentes. También suelen aparecer constantes dudas patológicas,
necesidades exageradas de simetría, preocupaciones somáticas e impulsos agresivos
y/o sexuales (Botella y Robert, 1995) (Tabla 1).
En cuanto a las compulsiones, la comprobación es el comportamiento que se
observa con mayor frecuencia, seguido de los rituales de aseo, necesidades imperiosas
de contar, preguntar o confesar, y tendencia al acaparamiento (Freeman, 1992)
(Tabla 1).
Suele ser frecuente encontrar en un mismo paciente distintos tipos de obsesiones
y compulsiones asociadas.
Tabla 1.
Frecuencia de síntomas obsesivo-compulsivos en una muestra de 250 sujetos (Freeman, 1992)
OBSESIONES % COMPULSIONES %
Contaminación 45 Comprobación 63
Dudas patológicas 42 Aseo 50
Somatizaciones 36 Contar 6
Necesidad de simetría 31 Preguntar o confesar 31
Impulsos agresivos 28 Simetría 28
Impulsos sexuales 26 Acaparamiento 18
Otras 13 Compulsiones múltiples 48
Obsesiones múltiples 60
Trastornos obsesivo compulsivo y patologías relacionadas
El TOC es un trastorno incapacitante, que llega a interferir significativamente
con el desarrollo de la vida laboral, social y personal del paciente. El individuo con
TOC sufre mucho a causa de su patología, pero es un gran simulador y oculta su
problemática incluso a los familiares más próximos (Jenike, 1989). Suele limitar sus
rituales compulsivos a momentos de intimidad y restringe al máximo las situaciones,
principalmente sociales, que pudieran poner al descubierto su sintomatología.
La tendencia del individuo con TOC a ocultarse de su entorno, junto con su reticencia
a solicitar ayuda externa, hace que en muchos casos no se recurra a la
consulta profesional hasta que no surgen complicaciones adicionales (dermatitis,
migrañas, depresiones...) y para entonces el TOC ya puede estar bien instaurado.
Entre las psicopatologías con las que el TOC más se ha relacionado está la depresión:
Aproximación psicobiológica al trastorno obsesivo-compulsivo 311
Juan es un chico que camina siguiendo una imaginaria línea recta. Tiene que
realizar sus desplazamientos laterales formando un perfecto ángulo recto. No están
permitidas las curvas. Gira sobre sí mismo un número preciso de veces antes de
entrar en la consulta, y necesita sentarse en sillas determinadas —hasta en cuatro
diferentes— antes de pasar al despacho. Su voz ha de ser bien timbrada y el contenido
de su discurso correctamente expresado. De ahí que pregunte insistentemente
«¿Me he expresado en el castellano más correcto?». Con frecuencia necesita repetirse
en su interior «1-verde limón, 2-rojo corazón, 3 naranja...».
No obstante, su preocupación actual no es tanto por el contenido de sus pensamientos
como por el hecho de constatar que sus rituales ya no tienen tan buena
calidad como al principio. A veces, cuando se le pregunta, reconoce que todo lo
que piensa y lo que hace es absurdo, pero otras veces no parece tenerlo tan claro.
Cuanto más considera lo irracional de su comportamiento más sentimientos de tristeza
le embargan. Incluso ha habido épocas en las que ha estado muy deprimido...
Si bien durante mucho tiempo se ha considerado la coexistencia de depresión y
TOC como posible evidencia de que comparten un sustrato bioquímico común (a
través de la serotonina), estudios recientes indican que los síntomas depresivos pueden
surgir como consecuencia de la desestructuración personal y social que provoca
el TOC y, en estos casos, como ocurre en otras patologías, pasarían a considerarse
secundarios a la presencia del trastorno (Rasmussen y Eisen, 1992). Aún así, investigaciones
actuales estiman en, aproximadamente, un 33% los pacientes con TOC
que no manifiestan nunca depresión en el transcurso de su vida. En todo caso, cuando
la depresión aparece, se puede observar un empeoramiento en las obsesiones, que
no consiguen mejorar hasta que el estado depresivo se ha resuelto (Ricciardi y McNally,
1995).
Existen, sin embargo, otras patologías en donde la relación con el TOC sí podría
tener un origen más primario. Así, por ejemplo, se ha detectado una alta incidencia
de tics en los pacientes con TOC (Rapoport y Leonard, 1993). Algunos pueden presentar
el Síndrome de la Tourette (Cohen, Riddle y Leckman, 1992), y, en muchos
casos, el TOC coexiste con otros trastornos de ansiedad (agorafobia, ataques de
pánico, tricotilomanía...) (Freeman, 1992; George, 1991; Jenike, 1989; Rasmussen
y Eisen, 1992; Swedo, 1993; Tallis, 1995). Se hipotetiza, incluso, una posible relación
entre TOC y algunas alteraciones del comportamiento nutritivo, como la bulimia
(Turner y Beidel, 1994) o la anorexia nerviosa (Kaye, Weltzin y Hsu, 1993; Yaryura,
Jose y Neziroglu, 1995).
Por último, mencionar que también en el TOC se han descrito características de
personalidad premórbida que incrementarían en algunos individuos la vulnerabilidad
para adquirir esta psicopatología. Entre los rasgos de personalidad que parecen
caracterizar a los pacientes con TOC a lo largo de su vida se citan el perfeccionismo,
la escasa tolerancia a la frustración, la falta de resolución en la toma de decisiones,
la frecuente aparición de sentimientos de culpa y cierta rigidez y obstinación mental
(Tallis, 1995; Turner y Beidel, 1994).
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Factores biológicos en la etiología del trastorno obsesivo-compulsivo
Los resultados de los estudios que abordan las posibles etiologías del TOC sugieren
la implicación de factores biológicos en el origen del trastorno.
Existen, principalmente, cuatro grupos de datos que apoyarían esta relación:
1. Estudios Genéticos
Diversos estudios han detectado mayor incidencia de síntomas neuróticos y trastornos
de ansiedad en familiares próximos al paciente con TOC (Botella y Robert,
1995; Rapoport, 1989; Tallis, 1995). Asimismo, el índice de concordancia en la aparición
del TOC parece ser más elevado entre gemelos monozigóticos que dizigóticos
(Cryan, Butcher y Webb, 1992).
Aunque aún no se ha podido identificar ningún gen relacionado con el trastorno,
la hipótesis genética ha cobrado especial relevancia en los últimos años, al demostrarse
la coexistencia de TOC y determinadas patologías genéticas, como tics, el
síndrome de la Tourette y coreas como la de Sydenham o la de Huntington (Cohen
et al., 1992; Cummings y Cunningham, 1992; Rapoport, 1991). Más aún, en algunos
casos se ha llegado a considerar a todos estos trastornos como manifestaciones
fenotípicas diferentes de una alteración genética común (Tallis, 1995).
2. Estudios Bioquímicos
El tratamiento farmacológico más eficaz en el TOC es aquel que emplea
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, tales como clomipramina,
fluvoxamina y fluoxetina (Hewlett, Vinogradov y Agras, 1992; Lelliott y Monteiro,
1986; McTavish y Benfield, 1990; Piccinelli, Pini, Bellantuono y Wilkinson, 1995;
Rapoport, 1989; Zohar e Insel, 1987; Zohar et al., 1992).
Si bien la efectividad de estos fármacos ha sido repetidamente confirmada, aún
se discute su mecanismo de acción sobre la bioquímica cerebral del paciente con
TOC.
Así, por ejemplo, la hipótesis inicial, formulada por Yargura-Tobías y Bhagava en
1977, atribuía la aparición de los síntomas obsesivos-compulsivos a una reducción
de la serotonina cerebral (Turner y Beidel, 1994). Si éste fuera el caso, los inhibidores
de la recaptación incrementarían la disponibilidad de este neurotransmisor en los
receptores postsinápticos, logrando así una mayor efectividad (Piccinelli et al., 1995;
Zohar e Insel, 1987).
Estudios más recientes cuestionan esta hipótesis, al demostrar que los agonistas
de la serotonina exacerban los síntomas del TOC, un cuadro que sólo se logra invertir
tras la administración de antagonistas. Estos resultados apuntarían más a un incremento
que a un déficit de serotonina en el origen del problema (McTavish y
Benfield, 1990; Tallis, 1995).
Por su parte, el análisis de metabolitos de la serotonina en el líquido
cefalorraquídeo de los individuos con TOC ha resultado poco clarificador, al aportar
resultados a veces contradictorios y difíciles de interpretar (Tallis, 1995).
Aproximación psicobiológica al trastorno obsesivo-compulsivo 313
En cualquier caso, sí parece haber acuerdo entre los distintos investigadores al
considerar poco probable que síntomas tan complejos, como los que aparecen en el
TOC, puedan atribuirse a la acción de un solo transmisor. Antes bien, la explicación
bioquímica del TOC tendrá que considerar, como ocurre en otras patologías, no sólo
la posible interacción entre varios neurotransmisores, sino también los diferentes
mecanismos de acción que un mismo transmisor tiene sobre distintas áreas del sistema
nervioso. En este sentido, estudios recientes han empezado a administrar, en
pacientes resistentes al tratamiento convencional, una combinación de inhibidores
de la recaptación de la serotonina con fármacos que actúan sobre otros
neurotransmisores con los que podría estar relacionada dicho transmisor, como la
dopamina (neurolépticos, IMAOS) o GABA (ansiolíticos). Aunque aún son pocos los
ensayos clínicos de los que se dispone, los datos preliminares muestran mejorías significativas
en las obsesiones tras el tratamiento (Piccinelli et al., 1995; Zohar et al., 1992).
3. Estudios anatómicos: hacia la delimitación de un circuito neuroanatómico implicado
en el Trastorno Obsesivo Compulsivo
Durante los últimos años, se ha venido incrementando el número de estudios
que describen una correlación significativa entre la aparición de síntomas obsesivocompulsivos
y alteraciones en áreas cerebrales concretas, especialmente aquellas que
afectan al sistema fronto-basal. Así, por ejemplo, se ha observado que lesiones en
determinadas regiones del lóbulo frontal o en estructuras de los ganglios basales,
producidas como consecuencia de tumores, traumatismos craneoencefálicos, accidentes
cerebrovasculares, patología infecciosa o epilepsias, pueden precipitar el inicio
de sintomatología obsesiva, o bien, agravar el cuadro si el sujeto ya presenta
rasgos obsesivos subclínicos en fases premórbidas (Baer et al., 1995; Levin y
Duchowny, 1991; Rapoport, 1989).
Asimismo se ha registrado una mayor incidencia de TOC en patologías relacionadas
con procesos degenerativos que afectan al sistema frontobasal, como
parkinsonismo secundario, corea de Huntington o corea de Sydenham (Cummings
y Cunningham, 1992; Eslinger y Damasio, 1985; Laplane et al., 1989).
Estos resultados han impulsado el desarrollo de una importante línea de investigación,
cuyo objetivo es explorar más específicamente la relación entre sintomatología
obsesivo-compulsiva y disfunción cerebral, mediante técnicas de neuroimagen y
empleando como sujetos experimentales pacientes con TOC que no presentan ninguna
patología neurológica asociada.
Aunque las imágenes obtenidas con Tomografía Axial Computadorizada (TAC) y
la Resonancia Magnética (RM) muestran ciertas anomalías en alguna de las estructuras
implicadas en el circuito frontobasal, como, por ejemplo, reducción en el volumen
del nucleo caudado (Rapoport, 1989; Robinson et al., 1995), las alteraciones
más significativas que se observan en pacientes con TOC no afectan tanto a la estructura
como al metabolismo de estas regiones cerebrales. En este sentido, las técnicas
de neuroimagen funcional (Tomografía por emisión de fotón simple (SPECT) y
Tomografía por emisión de positrones (PET)) muestran hipermetabolismo, especialmente
localizado, en la corteza órbitofrontal y en ganglios de la base, que, en muchas
314 Marisa Arnedo, Lola Roldán y José Manuel Morell
ocasiones, se extiende también al cíngulo y a núcleos talámicos (Baxter et al., 1992;
Martinot et al., 1990; Nordhal et al., 1989; Rubin et al., 1992; Swedo et al., 1992).
Este hipermetabolismo en el circuito frontobasal no puede considerarse como
un efecto inespecífico que se produce en el cerebro por la presencia de una patología
crónica, como es el TOC, sino que parece asociarse de manera particular con la
sintomatología obsesivo-compulsiva. En efecto, los resultados de investigaciones
recientes que miden el metabolismo cerebral con técnicas de PET mientras el sujeto
siente el impulso de realizar el ritual (lavarse las manos), muestran un incremento de
la actividad en las regiones cerebrales antes citadas (McGuire, et al., 1994). Más
interesante aún son los resultados que McGuire y colaboradores obtienen al
correlacionar el patrón de actividad cerebral y la intensidad de los síntomas, medida
a través de una escala jerarquizada de elementos contaminantes que provocan en
el individuo un incremento progresivo del deseo de iniciar el ritual. Los datos reflejan
una correlación positiva entre estas dos variables en áreas órbitofrontales, basales
y talámicas, así como en regiones hipocampales del hemisferio izquierdo y en el giro
cingulado posterior. Según los autores, estas dos últimas áreas podrían estar más
relacionadas con la ansiedad que provoca el trastorno, mientras que el circuito frontobasal
y talámico podría ser responsable del trastorno obsesivo-compulsivo en sí.
Por otra parte, estos mismos autores muestran correlaciones negativas entre la
sintomatología obsesiva-compulsiva y la actividad metabólica en áreas témporoparietales,
que están funcionalmente implicadas en el análisis del espacio
extrapersonal. Según McGuire et al. (1994), estos datos podrían ser el resultado de
la atención focalizada y preferente que el individuo con TOC tiene sobre sus demandas
internas, frente a la estimulación del medio externo que, obviamente, va a
resultar menos atendido.
Finalmente, mencionar que la especificidad en la relación entre hipermetabolismo
frontobasal y sintomatología obsesivo-compulsiva puede quedar definitivamente
demostrada en los resultados de las investigaciones que describen la normalización
en el patrón de actividad de estas zonas cerebrales tras la intervención farmacológica
o el tratamiento con terapia cognitivo-conductual. Las anomalías en la actividad
cerebral persisten, sin embargo, en aquellos individuos que no responden a ninguna
intervención (Baxter et al., 1992; Swedo et al., 1992).
4. Estudios Neuropsicológicos
Los resultados de estas investigaciones confirman la presencia de alteraciones en
pruebas que miden la actividad funcional de dos grandes regiones cerebrales: el
sistema frontobasal y las áreas témporo-parietales, especialmente del hemisferio
derecho (Christensen, Kim, Dysken y Hoover, 1992; Flor-Henry, Yeudall, Koles y Howart,
1979; Insel, et al., 1983; Levin y Duchowny, 1991).
Entre las funciones temporales y parietales más afectadas por el TOC se incluyen
memoria visual inmediata, reconocimiento y memoria tactil, orientación de líneas,
percepción espacial y praxias visoperceptivas y visoconstructivas (Tabla 2).
Con respecto a las funciones superiores mediadas por el circuito frontobasal, las
que sufren más deterioro con el TOC son: velocidad de procesamiento, capacidad
Aproximación psicobiológica al trastorno obsesivo-compulsivo 315
de cambio y flexibilidad cognitiva, razonamiento y planificación de nuevas estrategias,
atención, fluencia fonética, denominación y programación y regulación del
movimiento (Abbruzzese, Bellodi, Ferri y Scarone, 1995). Observaciones cualitativas
muestran en estos sujetos un descenso en la actividad espontánea y en la motivación
(Laplane et al., 1989), así como la aparición de frecuentes perseverancias e
intrusiones, falta de iniciativa y desorganización en la búsqueda y planificación de
estrategias para la resolución de problemas (Levin y Duchowny, 1991). (Tabla 3)
Tabla 2.
Pruebas neuropsicológicas que muestran deterioro en áreas témporo-parietales de
pacientes con TOC
ESTUDIO REALIZADO PRUEBAS ALTERADAS
Flor-Henry et al. (1979) Test de Ejecución Táctil
Insel et al. (1983) Test de Ejecución Táctil
Examen Perceptivo (Halstead-Reitan)
Laplane et al.(1989) Copia y Recuerdo de la Figura de Rey
Levin y Duchowny (1991) Test de Retención Visual de Benton
Test de Orientación de Líneas de Benton
Cubos (WAIS)
Rompecabezas (WAIS)
Christensen et al. (1992) Prueba de Memoria Visual de Wechsler
Cubos (WAIS)
Test de Ejecución Táctil
Tabla 3.
Pruebas neuropsicológicas, mediadas por el circuito frontobasal, que muestran deterioro
en pacientes con TOC.
ESTUDIO REALIZADO PRUEBAS ALTERADAS
Flor-Henry et al. (1979) Clave de Números (WAIS)
Prueba de Categorías (Halstead-Reitan)
Prueba de Purdue
Laplane et al. (1989) Dígitos Inversos (WAIS)
Pruebas de Fluencia Fonética
Ejecuciones premotoras
Test de Wisconsin
Levin y Duchowny (1991) Test de Denominación de Boston
Christensen et al. (1992) Test de Wisconsin
Fluencia Fonética
316 Marisa Arnedo, Lola Roldán y José Manuel Morell
Significación funcional del circuito neuroanatómico implicado
en el trastorno obsesivo-compulsivo
De acuerdo con los resultados neuroanatómicos y neuropsicológicos obtenidos
en pacientes con TOC, se han formulado varias teorías que intentan explicar la relación
entre la aparición de síntomas obsesivos-compulsivos y la afectación del circuito
frontobasal.
En este sentido, son bien conocidas las proyecciones anatómicas que llegan al
núcleo caudado procedentes de la corteza órbitofrontal y del cíngulo. El caudado, a
su vez, envía fibras inhibidoras al globo pálido, vía preferente de salida de la información
que se procesa en los ganglios basales. Del globo pálido la información,
principalmente inhibidora, llega al tálamo, que la proyecta de nuevo a la corteza,
cerrando así el circuito (Cummings, 1993). Una anomalía en las estructuras basales
podría originar una desinhibición general, que conduciría a un sistema hiperactivo y
reverberante.
Desde diferentes teorías se intenta explicar el modo en que esta hiperactividad
cerebral podría relacionarse con la aparición de síntomas obsesivo-compulsivos. Algunos
de estos modelos suelen incorporar en sus planteamientos conceptos
neuroetológicos que se adaptan bien a los contenidos de las obsesiones. En este
sentido, se sabe que las ideas obsesivas más frecuentes suelen estar relacionadas
con comportamientos de higiene, agresión, sexualidad o peligro, que algunos autores
consideran como patrones instintivos que se instauran en el cerebro por su alto
valor adaptativo. En cierto modo se les ha equiparado con las conductas de acicalamiento
y lavado («grooming») que se observan en varias especies, y que incluso
se han investigado en modelos animales de TOC porque también tienden a incrementar
su aparición de manera compulsiva en situaciones de ansiedad o miedo
(Olivier, 1992).
La primera teoría acerca de la etiología del TOC que incorpora concepciones
neuroetológicas es la de de Rapoport (1989, 1991). Para esta investigadora las funciones
que desempeñan los ganglios de la base en el cerebro pueden constituir un
hecho clave para explicar el cuadro de obsesión-compulsión. Por una parte, se les
considera estructuras que contienen el repertorio de patrones fijos de acción típicos
de la especie que tienen significado adaptativo de autoprotección y, por otra, constituyen
un sistema de integración de estímulos sensoriales. Según Rapoport, en
condiciones normales, un patrón determinado sólo se desencadenaría ante estímulos
específicos (por ejemplo, el lavado de manos ante la presencia de la suciedad),
y, una vez cumplido su objetivo, señales sensoriales apropiadas (comprobación de
que las manos están limpias) serían también las que provocarían la inhibición de
este comportamiento.
En esta teoría, las áreas corticales controlarían, mediante la estimulación sensorial
adecuada que envían al estriado, el inicio, mantenimiento y, finalmente, la inhibición
de un determinado patrón de comportamiento. Un fallo en el sistema provocaría
que, por una parte, estos patrones se desencadenaran ante cualquier estímulo
que el sujeto advirtiera como peligroso, aunque no fuera el apropiado, y, por
otra, sería más difícil interrumpirlos una vez que se hubieran desencadenado. El
Aproximación psicobiológica al trastorno obsesivo-compulsivo 317
individuo se convierte así en un escéptico que no concede crédito a sus datos sensoriales
ni confía en poder refutar la obsesión por medio de la lógica (Rapoport,
1989).
También para Baxter et al. (1992), la modulación de estos patrones fijos de comportamiento
se llevaría a cabo a través de la intrincada red de conexiones que se
establece entre ganglios basales y área orbital. Una hiperactividad en los ganglios
basales, como la que se produce en el TOC, originaría la aparición de las secuencias
repetitivas que se observan en los rituales compulsivos. Por otra parte, la
hiperfrontalidad, sobre todo de áreas orbitales, podría exacerbar funciones que
normalmente son mediadas por estas zonas cerebrales, provocando algunos de los
síntomas que se observan en el TOC, como el incremento en la rigidez mental, la
excesiva preocupación y los sentimientos de culpa que caracterizan las obsesiones.
La escasa flexibilidad para el cambio de comportamientos que muestran estos
sujetos, junto con la dificultad en el control de las interferencias estimulares, podría
conducir a la aparición repetitiva de una misma conducta, sobre la que el sujeto ya
no tendría control (Insel, 1992; McGuire et al., 1994). Es como si la hiperactividad
en estas áreas cerebrales pudiera generar estimulación interna, de carácter obsesivo,
con una intensidad relevante. A este respecto, se han descrito casos de sujetos
con focos epilépticos frontales (no necesariamente orbitales) que comunican episodios
transitorios de pensamientos que les impulsan a actuar de manera compulsiva,
sin que puedan controlar sus actos (Insel, 1992).
Las teorías que implican al sistema frotobasal en el origen del TOC pueden incorporar
perfectamente los datos bioquímicos y farmacológicos más relevantes hasta
el momento, ya que los ganglios de la base son áreas cerebrales con alta concentración
de serotonina procedente, entre otras estructuras, del rafé dorsal (Molliver, 1987).
Cualquier déficit o exceso en la bioquímica de la serotonina repercutiría en la actividad
funcional del circuito frontobasal.
Asimismo las técnicas de psicocirugía que mayor eficacia han demostrado
en el control del TOC, como la cingulotomía o la capsulotomía, podrían apoyar
también estos planteamientos, ya que se han dirigido específicamente a interrumpir
vías excitadoras para reducir la hiperactividad en el sistema frontobasal
(Baer et al., 1995).
Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
Las intervenciones que en la actualidad más eficacia terapéutica obtienen, principalmente
en cuanto al mantenimiento de logros conseguidos mediante la terapia,
son aquellas que están apoyadas en modelos conductuales o cognitivo-conductuales
asociadas, según el caso, a tratamiento farmacológico (James y Blackburn, 1995;
Labrador et al., 1995; Turner y Beidel, 1994).
En la elección de la intervención terapéutica que se aplique a un paciente con
TOC van a confluir un gran número de variables, entre las que cabría destacar: la
presencia o ausencia de estímulos externos que originen pensamientos obsesivos, la
naturaleza de las obsesiones y compulsiones (manifiestas o encubiertas), el grado
de interferencia que produce el TOC en la vida del paciente, la cronicidad del tras318
Marisa Arnedo, Lola Roldán y José Manuel Morell
torno, expectativas del paciente respecto a la terapia, el grado de generalización de
comportamientos de evitación que posee y, sobre todo, la presencia de otros trastornos
mentales asociados con el TOC.
Los tratamientos psicológicos que se aplican van dirigidos, por una parte, a reducir
el malestar asociado a las obsesiones mediante técnicas de exposición, y, por
otra, a disminuir la frecuencia de aparición de actos compulsivos u obsesiones, utilizando
técnicas de prevención de respuesta (Grayson, Foa y Steketee, 1985).
Las técnicas de exposición consisten en poner en contacto al paciente, de forma
deliberada y progresiva (se parte de estímulos que generan niveles medios de malestar)
con aquellas situaciones (se incluyen pensamientos) que evitaba con anterioridad
o cuya presencia provoca altos niveles de ansiedad, hasta que el malestar vaya
remitiendo de manera significativa.
El cambio de expectativas (la comprobación de que no ocurre nada nocivo) si no
se ejecuta el ritual tras la exposición a tales estímulos suele conseguir la extinción
final del ritual.
Por su parte, la prevención de respuesta tiene como objetivo el bloqueo riguroso
de cualquier maniobra relacionada con la ejecución del ritual durante el proceso de
exposición (Echeburúa y Corral, 1992). En función de las características que presente
el TOC podemos aplicar una amplia gama de variantes de estas técnicas, tales
como la exposición prolongada en vivo, exposición con intención paradójica,
saciación, parada de pensamiento, etc. El empleo de estas técnicas muestra índices
de mejoría en torno al 75% de los casos tratados (Cruzado, 1993; James y Blackburn,
1995).
Conclusión final
Como se puede apreciar por los resultados expuestos, y aunque aún se este lejos
de ofrecer una explicación global del Trastorno Obsesivo Compulsivo, las investigaciones
que desde la neurociencia y la psicología clínica se están realizando contribuyen
de manera decisiva a avanzar en el conocimiento y en el abordaje terapeútico
de esta patología. Pero aún son muchas las cuestiones que quedan por resolver...
En estos casos, como decía Freud, «no queda más posibilidad que comunicar las
cosas tan imperfectas e incompletas como las sabemos y podemos hacerlas
públicas...Sólo el esfuerzo común podrá conseguir en un futuro desentrañar su
complicada estructura» http://www.psicologiaconductual.com/private/revista/93/Aproximacion%20psicobiologica.pdf
