Fisiopatología diferencial del Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Extracto de la Conferencia del Dr Miguel Márquez, dictada durante el 1er Seminario Intensivo de Trastornos de Ansiedad
A partir de que “en la década del cerebro” hemos encontrado que el sistema nervioso central es, esencialmente, un sistema neural dedicado a la toma de decisiones relacionadas con la supervivencia nos hacemos la siguiente pregunta:
¿Qué tiene de impresionante el tejido cerebral humano, que da la posibilidad de que aparezca la mente y la inteligencia?
No es otra cosa que su configuración. El contenido de la actividad del cerebro descansa en las configuraciones y la actividad entre las neuronas, expresándose en lo que vemos nosotros en la clínica cotidiana y en nuestro funcionamiento, que son las motivaciones, emociones, cogniciones y comportamientos.
Nos imaginamos un cerebro más o menos perfecto, más o menos acomodado, que utiliza fundamentalmente estructuras y funciones que vienen de antes, para incorporar nuevas habilidades o posibilidades. De manera tal que el desarrollo de ese cerebro por selección natural, guiado por la actividad genética, lo que hace es incorporar nuevas habilidades, dos de las cuales son la conciencia y la ansiedad, que permiten que el sujeto pueda manejarse mejor en el entorno, en condiciones ventajosas con relación a los otros animales.
Entonces se organizan circuitos. Debajo de cada actividad, de cada emoción, de cada motivación, de cada comportamiento, de cada cognición hay redes complejas organizadas de alguna manera, invisibles aún a la vista de los más expertos; y se encuentran entremezcladas por debajo para dar como resultado una capacidad, una habilidad o una función.
Es decir, por debajo de cada una de las funciones antes mencionadas se encuentra el complejo de la amígdala extendida, el estriado ventral, los circuitos fronto-estriatales o de los sistemas hipocámpicos, que se encargan de sostener desde el punto de vista del circuito neural la función a la cual están dedicados.
Esto es cierto y aplicable tanto para la función normal como para la patológica, y dentro de ésta para todas las enfermedades.
Ahora me voy a referir a los trastornos obsesivos compulsivos. (TOC)
Los síntomas esenciales son:
aparición de eventos intrusivos y
los impulsos a desarrollar conductas repetitivas.
Los eventos intrusivos pueden ser primariamente cognitivos, como es en el caso del TOC convencional o en el caso del trastorno dismórfico corporal; o pueden ser primariamente sensoriomotores, como son el caso de trastornos de Gilles de la Tourette o la tricotilomanía.
Las conductas repetitivas, que conforman la otra mitad del TOC tienden a ser intentos que parecen racionales -aunque no lo son- de neutralizar las situaciones cognitivas que están impulsadas por emociones y otros estados afectivos; o pueden ser intentos para aliviar la sensación de tensión física, que está impulsados por una urgencia somática que tiene el individuo, que necesita hacer eso para tranquilizar a su propio cuerpo.
Lo que nosotros hacemos es procesar la información y esto se puede hacer mediante operaciones explícitas concientes u operaciones implícitas inconcientes, ya sea a nivel del conocimiento clásico en la amígdala o como procedimientos, habilidades u operaciones seriales estereotipadas que se desarrollan en los sistemas córticosestriatales.
Dicho de otra manera: un sujeto tiene un conjuntos de ideas y las puede expresar a nivel explícito (conciente), pero la mayor parte de nuestro trabajo mental se hace a nivel de operaciones implícitas (inconscientes), donde la amígdala y los sistemas corticoestritales juegan un rol fundamental.
De manera conciente hay conexiones entre el lóbulo frontal y el tálamo que lo que modulan son las aferencias accesibles a la conciencia (entrada) y salidas que se inicien concientemente. Pero en el vasto universo de nuestra actividad cotidiana, en lo mínimo que pueden estar ustedes haciendo ahora, si todo estuviera en lo conciente no tendríamos capacidad de funcional.
La mayoría de nuestros actos de higiene, de conservación, de sumisión, de enfrentamiento, etc., se hacen a través de patrones funcionales automáticos, seriados, estereotipados e inconcientes.
Hay una actividad conciente entre el lóbulo frontal y el tálamo, y actividad inconciente con la inclusión de los sistemas cortico-estriatales, que activan o inhiben el funcionamiento talámico, dándole la graduación perfecta. Así es como vivimos, como comemos, como caminamos, como pensamos.
La función del estriado es aumentar la eficiencia del cerebro, haciéndose cargo de los procesos inconcientes, reduciendo la carga de los sistemas de procesamiento conciente mediante una especie de filtrado, dejando pasar sólo aquello que necesitamos tener funcionando en la conciencia y manejando a niveles inconcientes todo el resto. El sentido de todo esto, es lograr la organización de una conducta espectacularmente adaptativa.
Entonces, el filtrado estriatal media procesos reglados sin necesidad de los recursos de la conciencia y toma a su cargo procedimientos, habilidades u operaciones seriales estereotipadas. Cuando nos vamos a bañar lo hacemos de una manera serial estereotipada y ninguno está pensando en cuáles son los pasos a seguir para organizar nuestra limpieza.
En las fallas del filtrado talámico por deficit modulatorio, la conciencia se llena de eventos intrusivos, apareciendo entonces ideas obsesivas que, superando el filtrado de aquel, se meten en la conciencia. Esta información que debería haber sido filtrada de manera implícita adquiere acceso a los sistemas de procesamiento conciente, generándose un conjuntos de síntomas que son las intrusiones ideatorias cognitivas obsesivas.
Pero al mismo tiempo, los procedimientos automáticos que teníamos para funcionar no cierran el circuito que fue iniciado por estas motivaciones, de manera tal que el sujeto por ejemplo termina de lavarse las manos y no tiene la sensación de que las mismas están limpias; por lo tanto se las vuelve a lavar y sin embargo el circuito no cierra, repitiendo la acción muchas veces sin terminar de encontrar la sensación corporal de que las manos están limpias ni la ideación de que aquí ha terminado el problema de su suciedad, hasta que encuentra una nueva manera de cerrar la cuestión. Por ejemplo, si se lava las manos 3 veces a la derecha, 4 a la izquierda y luego cierra la canilla con el codo cierra de alguna manera su sensación de suciedad y termina con su procedimiento, a pesar de que lo hace de una manera literalmente diferente y nueva.
Para organizar todo este comportamiento perfecto las neuronas nacen en la cantidad en que deben nacer, en el momento en que deben nacer, migran a los lugares a los que deben llegar, envían proyecciones a sus objetivos con los que tienen que conectarse, se conectan con las células adecuadas en las regiones donde están indicadas, todo ello bajo la tutela de factores químicos y de cerraduras y llaves moleculares.
La perturbación de estos mecanismos constituyen la base fisiopatológica del trastorno obsesivo compulsivo primario esencial, que es el que viene marcado por la genética, que comienza temprano, el que viene puro, aquel que surge en sujetos que tienen familiares y descendencia con problemas obsesivos.
Por eso, desde mi punto de vista, de acuerdo a su fisiopatología el TOC primario o esencial es un trastorno del neurodesarrollo.
También hemos visto en la clínica que hay otros cuadros que tienen que ver con trastornos del neurodesarrollo como el trastorno de Tourette; o que tienen que ver con el neurodegenerativo como la enfermedad de Humgtington, que además de sus síntomas propios, tienen frecuentemente sintomatología obsesiva compulsiva y llegan a generar un TOC. Esto ocurre porque las disfunciones que dan origen a estas enfermedades comparten las áreas en donde se asienta el funcionamiento de la disfunción que lleva al TOC.
Podemos afirmar que de acuerdo a su fisiopatología el TOC puede ser además de un trastorno del neurodesarrollo, un cuadro clínico comórbido con distintos trastornos neurológicos (esencialmente trastornos del movimiento, porque justamente el TOC se asienta en el área de organización de los movimientos, que es la zona del estriado).
Pero a su vez si en ese mismo lugar, aparece una lesiones vascular, o secuelas de encefalitis virales, o actúan ahí los anticuerpos antiestreptocócicos, o aparecen tumores, la probabilidad de que la disfunción de este sistema ocurra es muy alta.
Entonces, después de epidemias encefalíticas, de cuadros vasculares o de infecciones, como la fiebre reumática, hay frecuentemente síntomas obsesivos compulsivos.
Por eso podemos decir que tambien puede ser un trastorno secundario a lesiones focales del SNC.
Cuando revisamos el procesamiento de la información vimos que donde estaban las problemas era en los procedimientos debidos a operaciones seriales de los sistemas cortico-estriatales. Pero estos no están solos y a veces son afectados por un mal funcionamiento amigdalino, o por alteraciones a nivel del núcleo de procesamiento de la información explícita o conciente.
La información sabemos que llega a la amígdala, allí se va a procesar en el núcleo accumbens, que es donde se organizan las motivaciones, las programas y todo lo demás, y de ahí va al estriado. Pero esta información que viene de la amígdala, como puede ser la idea de un temor, es inhibida por un feedback del mismo estriado a través de la accumbens, o una vez que termina el circuito cortico-estriado-talámico a nivel del tálamo o de la misma corteza orbitofrontal para frenar la amígdala.
Imaginen que por alguna disfunción o una falla en donde fuere la amígdala no se frena y el temor amigdalino sigue; esa idea termina perforando el filtro del estriado y del tálamo, y metiéndose en la corteza órbitofrontal. De esa manera una idea obsesiva, que no se erige en ninguna alteración del neurodesarrollo, ni en ninguna lesión, ni en ninguna enfermedad neurodegenerativa, sino a un miedo aberrante condicionado amigdalino, termina generando una idea obsesiva (por ejemplo, temor de contaminación) que después se encarga de complementarse con rituales, compulsiones y todo lo demás.
De la misma manera que nuestros pacientes obsesivos se lavan las manos, no para evitar el SIDA o cualquier otra enfermedad, porque ellos saben que así no lo evitan, sino que lo hacen para evitar ese miedo a tener SIDA.
Cuando ustedes tienen pacientes con TOC si lo exponen y hacen la prevención de la respuesta, esa técnica de la conducta que evita que el paciente continue con el ritual para evitar el temor a la contaminación, va a llegar un momento en que el paciente no necesita hacerlo más. La razón por la cual esto pasa es por la ordenación de este sistema que dispara disfuncional, se corrige con esa técnica de la conducta.
Por eso Leruc decía que esta conductas de evitación no son reacciones emocionales ni conductas voluntarias, sino que están en el medio; son respuestas instrumentales que se aprenden porque se refuerzan. Entonces, en el sujeto que se lava las manos y calma el miedo a contaminarse, repite el lavado de manos porque de esa manera aprendió que calma ese miedo.
De manera tal que pensamos que además de ser esencialmente un trastorno del neurodesarrollo, puede ser un cuadro clinico comórbido, un trastorno secundario a lesiones focales, un trastorno ligado al miedo condicionado amigdalino, o un trastorno de la ansiedad.
Ahora lo que quiero es hacer una invitación a ustedes en el trabajo de todos los días.
Si nosotros miramos la neuropsicología del TOC hemos visto que son sujetos que:
habitualmente tienen un nivel intelectual normal
fallan al apreciar el contexto
tienen recursos atencionales inapropiados
tienen disminución de la fluidez para materiales verbales y no verbales
tiene rigidez cognitiva
fallas en el filtrado de los estímulos ambientales y dificultades para incorporar el feedback del ambiente
Sesgos
atencionales referidos a los procesos ideativos
emocionales y motivaciones hacia situaciones amenazantes
Problema de la memoria
Déficit de la función ejecutiva
Entonces ¿qué se nos ocurrió?
Poner por un lado estos déficit neuropsicológicos:
las falla del filtrado por cualquiera de las causas antes mencionadas
las fallas de la memoria
la dificultad para el automonitoreo
la dificultad para planificar e implementar acciones estratégicas efectivas
Nosotros creemos que hay una correlación casi exacta con los síntomas que vemos todos los días.
Las fallas en el filtrado creemos que son la causa de las intrusiones hilatorias o somáticas
Las fallas de la memoria, esencialmente en la memoria para el trabajo, genera dudas obsesivas.
La dificultad para el automonitoreo obliga a realizar compulsiones que vuelvan, y vuelvan, y vuelvan a confirmar lo que ya está confirmado.
Y la dificultad para planificar e instrumentar acciones estratégicas tiene que ver con la idea de chequeos permanentes.
Con lo cual hay una correlación entre los déficits neuropsicológico que comenzamos a aprender a detectar y los síntomas intrusivos y las conductas repetitivas que constituyen el TOC.
Vemos que en la falla del filtrado estriatal y amigdalino vamos a encontrar intrusiones y temores obsesivos. En la falla de las funciones ejecutivas vamos a ver disminución de recursos atencionales, de las acciones estratégicaseficaces, fallas en el automonitoreo, chequeos y compulsiones. Y los problemas de memoria, disminuye la codificación y el reconocimiento, generando dudas.
Si nosotros tomamos la neurobiología y pensamos en el neurodesarrollo, las lesiones, la ansiedad, etc., el tratamiento del TOC se hace con fármacos..
Cuando vemos el aspecto cognitivo comportamental con los síntoma, intrusiones, compulsiones y miedo, el tratamiento es la psicoterapia cognitiva conductual.
En todos los libros se indica que este es el tratamiento que corresponde para esta patología. Pero si nosotros en estos niveles de intervención aprendemos a detectar las fallas neuropsicológicas y le agregamos un nuevo nivel, que son las disfunciones neuropsicolóogicas, y aprendemos a trabajar sobre los sesgos, sobre la memoria, sobre las funciones ejecutivas, sobre la organización e implementación de estas estratégicas, sin que nada tenga que ver con la sintomatología, simplemente mejorando el desarrollo operaciones de la WM, nosotros obtenemos un conjunto de intervenciones psicológicas, que constituyen un tercer espacio terapéutico, que nos pueden dar alternativas posible en un cuadro que, como ustedes saben, muchas veces es inabordable, inmanejable y con una gran resistencia a la terapéutica convencional, que hace que muchas veces el TOC sea considerado como “incurable”.
Entonces, la propuesta es adicionar ese tercer espacio terapéutico sobre la base de la detección de las dificultades neuropsicológicas, la elaboración de técnicas para detectar las fallas en las funciones neuropsicológicas básicas y trabajar corrigiendo ya no el síntoma sino el origen de ellos, o la función alterada, que es la que origina los síntomas.
Conclusiones
La disfunción primaria que explica fisiopatológicamente el TOV y su espectro se encuentra en los sistemas conticoestriatales.
Una disfunción ejecutiva secundaria provoca otras alteraciones neuropsicológicas.
Estas disfunciones se expresan en los diferentes síntomas clínicos del trastorno obsesivo-compulsivo
De acuerdo a su fisiopatología el TOC puede ser:
un trastorno del neurodesarrollo
un cuadro clínico comórbido con distintos trastornos del movimiento
un trastorno secundario a lesiones focales del SNC
un trastorno ligado al miedo condicionado amigdalino
un trastorno de ansiedad
Los diferentes mecanismos fisiopatológicos explican por que nuestros pacientes responden de manera distinta al tratamiento, lo que explica las diferencias en la respuesta a los tratamientos y justifica diferentes abordajes terapéuticos
El análisis del nivel neuropsicológico de intervención, entre el biológico y el sintomático, va a permitir adicionar nuevas alternativas terapéuticas y es probable que nos den herramientas para que en un futuro muchos de los pacientes obsesivos que no tienen alternativas de mejoría, tengan un alivio en su sintomatología, que en última instancia es el último objetivo en nuestra práctica profesional.
