La Terapia Cognitivo conductual redujo síntomas en pacientes con trastornos obsesivos sin rituales

La Terapia Cognitivo conductual redujo síntomas en pacientes con trastornos obsesivos sin rituales compulsivos observables.
British Medical Journal 1998. Volume 1(1), February 1998, p 12, 13.

Índice

* Objetivo
* Diseño
* Lugar
* Intervención
* Principales mediciones
* Principales resultados
* Conclusión
* Comentario

Objetivo

Determinar la eficacia de la terapia cognitivo conductual para pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) sin rituales compulsivos observables.
Diseño

Prueba controlada aleatoria.
Lugar

Quebec, Canadá.
Pacientes

29 pacientes (edad media 36 y 55% varones) que fueron diagnosticados con TOC ,basándose en el DSM III-R; se usaron actividades de neutralización cognitiva; no tenían aparentemente rituales compulsivos o compulsiones relacionadas funcionalmente con la obsesión central¸ y no reunían criterios diagnósticos para trastornos por abuso de sustancias , trastornos psicóticos , trastornos mentales de origen orgánico, parafilias o trastornos de control de impulsos y completaron una evaluación pre-tratamiento .

Eran elegibles los pacientes con trastornos de ansiedad o del estado de ánimo secundarios al TOC, y aquellos que recibían medicación en una dosis standard por 12 o más semanas.
Intervención

Los pacientes asignados al tratamiento (n = 15) se encontraron dos veces por semana con terapeutas entrenados en sesiones de 1.5 horas y recibieron un programa estandarizado (explicación de obsesiones cognitivas, entrenamiento en EPR (exposición y prevención de respuesta) , reestructuración cognitiva, e instrucción en prevención de recaídas). La finalización de la terapia se basó en mejoras clínicas para un máximo de 40 sesiones. Las sesiones post tratamiento (follow-up) se realizaron a los 1, 2 y 3 meses y se realizó una sesión de impulso a los 6 meses. A los pacientes asignados al grupo de lista de espera (n= 14) se les dijo que la terapia comenzaría a las 16 semanas de la evaluación inicial y recibirían llamadas telefónicas semanalmente.
Principales mediciones

Puntajes medios post- test en la Escala obsesiva-compulsiva Yale-Brown (Y-BOCS) , Evaluación del funcionamiento actual (CFA), Inventario de Padua (PI), Inventario de ansiedad de Beck (BAI) y el Inventario de depresión de Beck (BDI).
Principales resultados

El análisis de datos mostró los más bajos puntajes medios post-test (funcionamiento mejor) para el grupo de tratamiento comparado con el grupo lista de espera en el Y-BOCS (12.2 v 22.0), CFA (4.7 v 5.7), PI (54.7 v 83.9), y BAI (12.8 v 21.6) (p<0.05). No se observaron diferencias en los puntajes para BDI. Los puntajes principales post-test del grupo de tratamiento para todas las pruebas fueron más bajos que los principales puntajes pre-test (p<0.001), pero entre los principales puntajes pre y post- test no hubo diferencias.
Conclusión

El tratamiento cognitivo-conductual redujo los síntomas en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo sin rituales compulsivos observables.
Comentario

El estudio de Freeston y colegas resulta una contribución trascendente para los hallazgos sobre TOC (Freeston MH, Ladouceur R, Gagnon F, et al. Cognitive-behavioral treatment of obsessive thoughts: a controlled study. J Consult Clin Psychol 1997 Jun;65:405–13). Aunque mucho se ha logrado con el tratamiento de pacientes con TOC y rituales compulsivos ostensibles, es aún limitado el trabajo con los que no presentan rituales visibles .Se han hecho interesantes e importantes contribuciones teóricas, pero los trabajos empíricos rigurosos sobre el tratamiento de fenómenos de TOC encubiertos han brillado por su ausencia. El estudio hecho por Freeston y colegas constituyó una evaluación sistemática de un tratamiento para éste problema. El paquete se basó en las particularidades que seguían al problema : importancia de la valoración de la obsesión; sentido erróneo de la responsabilidad; estrategias de neutralización que el paciente usa para reducir los efectos de la obsesión; y la búsqueda de tranquilidad a través de reaseguros.

El paquete consistía en elementos específicamente diseñados para tratar con estas características. Este paquete de tratamiento cognitivo conductual mostró ser efectivo. Comparado con los controles de la lista de espera , los pacientes del grupo de tratamiento mostraron mejoras sustanciales. La mayoría de estos logros se mantuvo en las pruebas de seguimiento. Los hallazgos tienen implicaciones para la práctica. Hasta ahora,era difícil tratar pacientes con TOC sin rituales observables. Los resultados de este trabajo estimularán a los clínicos a tratar a estos pacientes, y les dará un paquete de tratamiento evaluado.

Una preocupación fue que el estudio era largo, con una media de 40.5 horas. Un insumo terapéutico tan grande puede ser problemático para los parámetros clínicos comunes. Freeston y colegas dicen que la relativa inexperiencia de los terapeutas y las dificultades al aplicar un nuevo tratamiento pueden haber sido parte de las razones de un requerimiento tan grande de tiempo. Cuando el paquete es reevaluado y redefinido puede conseguirse una mejora más rápida. El trabajo también necesita ser realizado sobre las contribuciones comparativas de los varios componentes del paquete resultante. El reciente artículo de Rachman proporciona nuevas ideas y entendimiento que probablemente contribuirán a futuras investigaciones en esta área (Rachman S. A cognitive theory of obsessions. Behav Res Ther 1997;35:793–802) incluyendo el perfeccionamiento del artículo de Freeston et al.

La revisión de Abramowitz es un meta-análisis de los estudios sobre tratamiento psicológico y farmacológico del TOC. Debido al incremento de pruebas controladas para el tratamiento del TOC y las demandas de eficacia de drogas de IRS (inhibidoras de la recaptación de serotonina) con este grupo de pacientes, se necesita una revisión de éste campo.

Treinta y dos estudios fueron incluidos en este análisis. Esto incluyó 37 comparaciones de tratamientos. Los tratamientos fueron Exposición con prevención de respuesta, otros tratamientos psicológicos y medicación IRS y no IRS. El meta análisis mostró que la EPR y la terapia cognitiva fueron efectivas en pacientes con TOC. La eficacia de EPR está bien establecida, por lo que no fue sorpresa.. Los "acercamientos cognitivos" eran heterogéneos y solapados con la EPR, siendo entonces necesario esperar para trabajos más sistemáticos. En cuanto a los efectos de la medicación, los IRS mostraron que producían mejoras sustanciales en los pacientes. Sin embargo, las drogas no IRS no fueron mejores que el placebo. También se vio que la clomipramina podría ser tangencialmente más efectiva que otras IRS, pero se necesitan ulteriores comparaciones directas.

Para los clínicos practicantes, los análisis confirman el rol de los tratamientos psicológicos y la medicación IRS para pacientes con TOC. Sin embargo, el análisis no contesta la pregunta acerca de la eficacia comparada de los dos tratamientos. La literatura no contiene suficiente información hasta ahora sobre este punto. La otra cuestión que queda es el valor de los tratamientos combinados. De nuevo debemos decir que se esperan futuros trabajos.

Los clínicos que aplican tratamientos psicológicos se interesarán por conocer más acerca de la naturaleza de los componentes de las intervenciones psicológicas en el TOC. El hallazgo realizado en este análisis de que la terapia cognitiva también fue efectiva, resalta la necesidad de definir y desarrollar las intervenciones cognitivas y evaluarlas. Dado el número muy limitado de estudios de terapia cognitiva y la falta de refinamiento de las técnicas y paquetes, la mejor establecida EPR permanece como el tratamiento a elegir para los pacientes con TOC.


fuente:.comportamental.com

TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TRASTORNO OBSESIVO - COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
.La meta general es modificar, o al menos reinterpretar los Supuestos Personales, de modo que sean mas flexibles :

.Disminuir las exigencias de seguridad

.Disminuir las exigencias perfeccionistas
INTERVENCIONES ESPECIFICAS
1-Comenzar la terapia como centrada en “formas prácticas” de solución de problemas del Eje I, reduciendo el contacto emocional en esta fase

2-Indecisión, posposición y rumiación : Enfoque de resolución de problemas de modo secuencial . Recoger y manejar Pensamientos Automáticos asociados a estos problemas . En la misma línea se genera un programa de actividad semanal

3-Ansiedad y somatizaciones : Uso de meditación y relajación . Manejo de Pensamientos Automáticos de “pérdida de tiempo” mediante balance de ventajas-desventajas y experimentos personales de dias de relajación y nivel de ansiedad/disfrute

4-Minusvaloración del placer versus maximización de la productividad : Tomar conciencia de esto anotando actividades de ocio y placer asociado, contrastandolo con los supuestos personales de productividad

5-Preocupación y rumiación excesiva : Parada y distracción del pensamiento. Enfoque de resolución de problemas para problemas resolubles

5-Perfeccionismo y polarización : Tareas de metas graduadas .Diarios predictivos de comprobación de efectos reales de tareas imperfectas frente a expectativas catastrofistas
MANEJO DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
1-Al principio se presenta la terapia como una forma práctica de solución de problemas, minimizando el contacto emocional

2-El paciente suele mostrar una transferencia mediante la lucha de poder y oposición en la terapia (p.e olvido de tareas o introducción de nuevos temas no programados) . El terapeuta puede mostrar contratransferencia mediante mediante su lucha de poder, la exasperación y el aburrimiento hacia el paciente . Estos elementos sirven para conocer los problemas en curso y el manejo delas cogniciones subyacentes

3-En las fases más avanzadas de la terapia se puede sugerir al paciente el registro de pensamientos automáticos y supuestos personales de la relación terapéutica y su manejo

4-Como regla general, se presenta tempranamente el modelo cognitivo, el trabajo con agendas y los pasos secuenciales

5-Al paciente que demanda con insistencia la seguridad de éxito de la terapia y su buena evolución futura, se le indica que tales demandas reflejan sus propias dificultades (p.e exigencia de seguridad) , se le pregunta por pensamientos automáticos/Supuestos personales asociados a estas demandas, y se le puede dedicar una o varias sesiones tratar esta cuestión

6-Se le advierte al paciente que al final del tratamiento pueden haber recaídas , su manejo y el seguimiento o reinicio d ela terapia si fuese necesario


fuente: psicologia online

Reflexiones

En los últimos días de este mes de enero he vuelto a ver un rayito de luz en mi vida. después de la recaída de el mes de diciembre. No tuve más remedio que volver a la medicación y lo cierto es que la necesito mal que me pese. No voy a decir que sea milagrosa. Por que las obsesiones están acechando. Pero es cierto que la medicación me ofrece el soporte necesario para salir a la calle y enfrentarme a mis miedos espero poder enfrentarlos cada día un poco más.

Es curioso ver como hay días en los que me encuentro casi tan bien que pienso hoy podría decir estoy curada. Y de repente ocurre algo que activa mi ansiedad y me encuentro inmersa en mis obsesiones. Es como un extraño cambio de escenario paso de la tranquilidad y la seguridad a la inseguridad de mi obsesión y en esos momentos me siento sola con el toc y con mi dialogo interno que a veces me recuerda a los prisioneros de guerra cuando repiten siempre lo mismo
nombre, batallón, etc... En cierto modo es parecido en cierto modo es una guerra sin tregua en la que la lucha es por recuperar el control de la vida sin obsesiones controladoras sin miedos sin isis...

¿Qué es el TOC?

"Fina, de 34 años, sale de su casa al trabajo. Previamente, como hace todos los días, deja todo totalmente cerrado: ventanas, puertas? Revisa el orden de los muebles y la comida de los gatos. Es su ritual. Sale y, cuando llega al coche, no se acuerda si ha cerrado la puerta o no. Sube al coche y piensa que es una tontería: siempre cierra la puerta. En un momento empiezan las sensaciones molestas: palpitaciones, sofocos? Los pensamientos de si ha cerrado o no son cada vez más recurrentes. Al final tiene que salir del coche y verificar si ha cerrado o no la puerta."

¿Qué es el TOC?

Antiguamente el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se relacionaba con problemas de control de impulsos, pero en la actualidad se cree que la ansiedad es la causa principal de su aparición. Los estudios indican que el 90% de las personas padece ideas de tipo intrusivo, o, lo que es lo mismo, pensamientos que aparecen en nuestra mente sin que lo deseemos. Pero ¿por qué algunos podemos superarlos y otros no nos dejan vivir? La respuesta tiene relación con la interpretación que hacemos cada una de esas ideas.

Factores de riesgo

Algunos estudios señalan que el padecer trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o no depende de dos variables: la vulnerabilidad biológica o la predisposición genética; y la vulnerabilidad psicológica. Padecer ciertos trastornos como depresión o ansiedad puede facilitar la aparición del TOC.El trastorno obsesivo-compulsivo, como cualquier otro problema emocional, es extremadamente tortuoso. Para las personas que lo sufren, se trata de un mal misterioso, y son incapaces de encontrar su origen.

Síntomas y tratamiento

Al contrario de lo que se pueda pensar, el TOC tiene cierta "racionalidad" y podríamos decir hasta un protocolo de actuación:

- En primer lugar aparece una situación estresante. Este es el botón que va a despertar los síntomas. En el ejemplo tratado, Fina tiene la necesidad de comprobar si ha cerrado o no la puerta; es algo vital para ella.

- En segundo lugar, ese botón o situación estresante provoca la aparición de la obsesión. Es un pensamiento que la persona no elige, es automático e involuntario. Muchas veces en consulta el paciente indica que esos pensamientos vienen del inconsciente, no de su yo real. En el caso de Fina, esa obsesión es el pensamiento recurrente de si ha cerrado o no la puerta.

- Esta obsesión, pensamiento automático y recurrente, nos provoca un malestar. La reacción emocional que libera el TOC es la ansiedad. Experimentamos síntomas como palpitaciones, taquicardias.

- A continuación encontraríamos la compulsión, reacción que neutraliza nuestro malestar y cuyo fin es ponerse a salvo del temor inducido por la obsesión.

- Por último, estaría el alivio, lo que llamamos "la trampa de la ansiedad" que es una solución a corto plazo, pero es en realidad una conducta dañina para el individuo a largo plazo.

Los síntomas y su recurrencia nos indicarán el nivel de afección que sufre el individuo. Puede tratarse de algo que el individuo domina y controla en su día a día, o por el contrario puede ser que la persona necesite atención psicológica.

avances en el tratamiento toc

Una nueva técnica de estimulación cerebral profunda podría lograr buenos resultados en los casos en los que el resto de tratamientos han fracasado.

Las personas aquejadas por el trastorno obsesivo compulsivo pueden pasar hasta una década antes de tener un diagnóstico correcto y, por consiguiente, un tratamiento adecuado.

El tratamiento se trata de la estimulación cerebral profunda,que consiste en la interrupción de unas determinadas vías o circuitos neuronales (se ha observado que las personas con TOC tienen unos patrones de actividad cerebral diferentes a los de quienes no sufren la patología, lo que indica un funcionamiento anómalo en una parte concreta del cerebro).
Antiguamente esta vía se interrumpía mediante cirugía pero esta nueva técnica sólo requiere la implantación de unos electrodos muy similares a los que se emplean en el párkinson, y cuya función se pretende sea la misma que la de la cirugía, sólo que de forma menos agresiva y reversible, y logra efectos positivos en pacientes extremos.
Entre los inconvenientes de esta técnica destaca su elevado coste y el escaso número de casos realizados, apenas unos cientos en todo el mundo.

Hay quienes afirman que todos podemos tener algunos rasgos obsesivos, lo cual pudiera ser cierto. No obstante, cuando no nos perturba nuestro diario vivir, no pasa de que nos cataloguen simple y llanamente como personas necias o neuróticas. Sin embargo, el problema es distinto cuando la vida llega a tornarse insoportable por la enorme dosis de ansiedad que nos genera la obsesión -combinada con la compulsión- y, por consiguiente, también genera enormes dosis de infelicidad entre la gente cercana al enfermo.

Pensemos en toda esa gente que conocemos con obsesión y rayan en lo compulsivo, las cuales la manifiestan en diversas formas, con hábitos de limpieza exagerados. Éstas insisten en un orden tal que nada se puede salir de su línea, y si alguien se atreve a mover algún artículo de su lugar exacto, esto les ocasiona una ansiedad incontrolable.

Otros que se encuentran en la categoría del TOC (trastornos obsesivos compulsivos) son los que checan y rechecan puertas y ventanas, terminando perturbados por tanta angustia. También hay quienes tienen obsesión con rezos y rituales, haciéndolos en un orden específico; y si falla dicho orden, su vida se transforma en una repetición continua que los lleva a terminar exhaustos por acciones que se reciclan de manera estéril. Ellos y ellas creen que si no cumplen con esas acciones con precisión, algo malo pudiera suceder.

En pocas palabras, tales actitudes son ilógicas e irracionales, brotan involuntariamente y generan estrés y sufrimiento.

Otros obsesivos compulsivos pueden sentir enorme temor a la contaminación, por tal motivo se lavan las manos una y otra vez. La pantalla grande ha manejado innumerables casos de personas que padecen este síndrome, y se ha llegado a la conclusión de que muchas de las personas con mentes brillantes son obsesivas compulsivas. Es más, son muchos los famosos a los que se les ha diagnosticado TOC (u OCD, obsesive compulsive disorders, por sus siglas en inglés). Podemos mencionar, entre otros, a Howard Hughes, Harrison Ford, Penélope Cruz, Beethoven, Donald Trump, Einstein, David Beckham , Woody Allen, Harrison Ford, Emily Lloyd
Michelle Pfeiffer, Winona Ryder.

y seguramente también la padecen muchos de los grandes empresarios, gobernantes y artistas de nuestros tiempos.

Se dice que este síndrome en muchas ocasiones es genético. Pero también se especula que en familias o en ambientes donde las expectativas y la competencia exigen un alto grado de esfuerzo es usual que aparezcan personalidades obsesivas compulsivas como respuesta de sobrevivencia.

La buena nueva es que, desde 1986, en Estados Unidos inició la fundación OCD, dedicada a brindar ayuda a miles de personas que padecen estos desórdenes. Y en nuestra ciudad también se está trabajando al respecto. Tenemos a otra valiosa regiomontana, Sofía Garza de Paredes, quien decidió traer a Monterrey a la doctora Perryin, una de las mejores especialistas en desórdenes de ansiedad en Estados Unidos,
Esperamos que la iniciativa privada junto con el gobierno de Nuevo León apoye la idea de fundar un centro de tratamiento para los miles de regiomontanos que padecen estos trastornos.

fuente: irma_mtz@prodigy.net.mx

avances de investigacion

Los ratones nacidos sin una proteína cerebral clave desarrollaron síntomas obsesivos compulsivos que desaparecieron cuando fueron tratados con medicamentos contra la ansiedad, lo que arroja nuevos indicios sobre los mecanismos cerebrales detrás del desorden.


Un grupo de investigadores informó el miércoles que los ratones que carecían del gen SAPAP3, que produce una proteína que ayuda a los nervios a comunicarse, se frotaban sus caras hasta hacerlas sangrar y desarrollaban una aversión a los espacios abiertos y soleados.

"Creemos que no pueden controlarse", dijo Guoping Feng, especialista en genética molecular del Centro Médico de la Duke University, cuyo estudio fue publicado en la revista Nature.

Feng indicó que estas conductas se asemejan a las que desarrollan los humanos que padecen el llamado desorden obsesivo-compulsivo (DOC).

Ese trastorno de la ansiedad está caracterizado por pensamientos intrusivos y conductas compulsivas reiteradas, como lavarse las manos con extrema frecuencia, las cuales perjudican la vida diaria.

El DOC afecta al 2 por ciento de la población mundial.

El equipo de Feng centró su investigación en la función de la proteína producida por el gen SAPAP3 y creó roedores sin ese gen.

Inicialmente, estos ratones eran normales, pero después de cuatro a seis semanas desarrollaron manchas en sus caras. Filmaciones mostraron la conducta compulsiva de fregarse en los animales.

Análisis posteriores mostraron que los ratones estaban excesivamente ansiosos. Cuando se los colocó en una caja oscura con una puerta que daba a espacios abiertos luminosos, los ratones normales salían pero los que carecían de la proteína optaban por mantenerse dentro de la caja.

"Sienten que el espacio abierto es un ambiente más riesgoso", explicó Feng durante una entrevista telefónica. "Esta es una muestra más de que aumentaron su ansiedad", agregó.

Cuando los investigadores restauraron el gen faltante, los roedores se comportaron de manera normal.

La fluoxetina, un medicamento contra la ansiedad comercializado por Eli Lilly and Co. bajo la marca Prozac y utilizado para tratar los síntomas de DOC en seres humanos, también alivió el problema.

Feng dijo que éste es el primer estudio en sugerir que un defecto en la parte del cerebro conocida como estriado puede provocar los síntomas de DOC.

El SAPAP3 es parte de la familia de las proteínas que regulan el químico neurotransmisor glutamato, que Feng cree que sería un blanco útil para las compañías que desarrollan nuevos fármacos para combatir los desórdenes de la ansiedad.