En la actualidad, gracias a la proyección y desarrollo de tratamientos conductuales, cognitivos, cognitivo-conductuales (Foa y Franklin, 2002) y farmacológicos, el trastorno obsesivo–compulsivo (TOC) ha dejado de ser un cuadro intratable con un pronóstico poco favorable. Existen ahora varias opciones terapéuticas validadas empíricamente y con una eficacia bastante aceptable. Entre las principales aproximaciones terapéuticas se destaca:
El abordaje farmacológico, la terapia conductual y la terapia cognitiva. ¿Cuáles son los principios básicos que sostienen dichas aproximaciones? y ¿Cuál es su eficacia terapéutica en el abordaje del TOC? .
Tratamientos farmacológicos.
El abordaje farmacológico del TOC, tradicionalmente ha estado dominado por el uso de antidepresivos tricíclicos, especialmente la clomipramina (Anafranil), cuya acción anti-obsesiva reside principalmente, a diferencia de otros tricíclicos, en sus efectos sobre el sistema serotoninérgico. Sin embargo, su efecto, sobre otros sistemas neurotransmisores ajenos a su acción terapéutica (noradrénergica, antihistamínica, anticolinérgica, antiadrenérgica y potencialmente antidopaminérgica D2 (Austin y cols., 1991) por un lado y el perfil de toxicidad que presenta, favoreció un cambio en las actitudes terapéuticas del TOC.
A partir de los años 90, se pasó al uso de otros antidepresivos con una eficacia equivalente a la de la clomipramina pero con acción más selectiva o ”pura” sobre el neurotransmisor serotoninérgico. En este caso se popularizó el uso de los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRSs) como la Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina, y el Citalopram etc.).
A juzgar por los resultados obtenido, el uso de la Clomipramina e Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (ISRSs) pese a ser considerados hoy en día como tratamientos de primera elección en el abordaje farmacológico del TOC, siguen sin resolver el problema de recaídas y de la toxicidad y están lejos de ofrecer una respuesta satisfactoria para los distintos tipos que se dan en la clínica del TOC.
Aproximación conductual.
Como suele suceder en otros campos de la ciencia, la evolución de la terapia conductual fue precedida por sucesivos tanteos. Los primeros tratamientos conductuales del TOC fueron inspirados en un modelo de gestión de las contingencias de refuerzo de las obsesiones y compulsiones. Utilizando para ello distintas técnicas que pretendían impedir o “castigar” las conductas obsesivo-compulsivas: Parada del pensamiento (control del estímulo); castigo de la emisión de los pensamientos obsesivos por técnicas aversivas (choques eléctricos, etc.) o por sensibilización cubierta etc. Técnicas que demostraron una eficacia limitada (Riggs y Foa, 1993; Steketee y Frost, 1998).
Otras técnicas basadas en el modelo del condicionamiento clásico, destinados a la habituación de la ansiedad por exposición prolongada, como la desensibilización sistemática, la intención paradójica, la saciación etc., tampoco mejoraron sensiblemente los resultados terapéuticos anteriores. (Riggs y Foa, 1993; Steketee et Frost, 1998).
Desde la perspectiva conductual, el verdadero progreso fue posible gracias a la introducción de la técnica de Exposición con prevención de respuesta (Víctor Meyer, 1966), que consiste en exponer a los pacientes afectados de TOC a los estímulos desencadenantes de sus obsesiones e impedirles estrictamente llevar a cabo las compulsiones. Este método es considerado actualmente uno de los tratamientos de elección para el TOC, (Foa y col., 1998).
- Principios básicos de la intervención conductual en el TOC.
Desde una perspectiva conductual ,la aproximación terapéutica del TOC se basa en tres principios fundamentales: Tratar de exponer a los pacientes a los estímulos ansiógenos asociados a sus obsesiones; Impedir que los pacientes realicen durante las exposiciones conductas de evitación o neutralización observables o no, (compulsiones o rituales), encaminados a reducir la ansiedad (Prevención de respuesta); Favorecer la gestión de la ansiedad y las emociones asociadas a las obsesiones, experimentadas en las exposiciones y a las cuales el paciente intenta escaparse realizando las compulsiones.
El trabajo emocional en las exposiciones resulta fundamental ya que se ha demostrado que la simple repetición de la exposición aplicada a un sujeto pasivo no reduce la ansiedad por la simple habituación a la misma (Mineka y Thomas, 1999).Las hipótesis actuales consideran que la exposición se basaría más bien, por un lado, en la modificación y control de los procesos activadores del esquema emocional patológico (Philippot y col., 2001), y por otro, en el desarrollo del “sentimiento de eficacia” del sujeto ante el desamparo suscitado por sus obsesiones (Mineka y Thomas, 1999).
En cualquier caso, se subraya el papel activo del paciente en las exposiciones. El objetivo fundamental del tratamiento en las exposiciones con prevención de respuesta, es que el paciente pueda adquirir, mediante aprendizaje estrategias y técnicas, un sentimiento de control y eficacia, ante la respuesta suscitada automáticamente por los pensamientos o imágenes obsesivas. (Philippot et col., 2001).
- Eficacia de la terapia conductual del TOC.
En principio, la exposición es más eficaz que la prevención de la respuesta para reducir el miedo obsesivo y la prevención de la respuesta es más eficaz que la exposición para reducir las compulsiones (Foa y col., 1984).La aplicación conjunta de las dos estrategias terapéuticas (exposición y la prevención de respuesta), supondría mejores resultados a corto y a largo plazo que por separado (Riggs y Foa, 1993).Sin embargo, la aplicación de estas técnicas por sí solas es bastante limitada, cuando se trata de pacientes obsesivos “puros” que presentan más obsesiones que rituales aparentes.
El tratamiento conductual mediante exposición y prevención de respuesta (E+PR) se considera como el tratamiento psicológico de elección del TOC (Nathan y Norman, 1998).Según varios estudios de caso único y estudios no controlados llevados a cabo en varios países, se estima en término medio una mejoría aproximada del 75% de los pacientes tratados con E+PR y una mejoría clara, aproximadamente del 50% de éstos (Steketee, 1993).Datos que ponen en entredicho el supuesto curso crónico e irreversible del cuadro. Sin embargo, estos estudios implican algunas limitaciones, ya que se refieren generalmente a pacientes sin cuadros comórbidos (depresión, trastornos de personalidad...) presentes a menudo en el TOC, pacientes rumiadores u obsesivos puros, y a variables relativas al tratamiento: Tasa de rechazo (hasta 25 %) o abandono prematuro del tratamiento (hasta 10 %); Recaída tras el tratamiento, etc. Finalmente, el restante 25% no se beneficia del tratamiento, (Ladouceur y cols.., 1999; Salkovskis et Kirk, 1997; Salkovskis et Warwick, 1988).
A pesar de las posibilidades terapéuticas brindadas por el enfoque conductual, el trastorno obsesivo-compulsivo sigue siendo, pues, un verdadero reto para los terapeutas conductuales, quedando lejos de ofrecer una respuesta a la complejidad y variaciones de casos que presenta el TOC. Por lo tanto, resulta de gran importancia seguir progresando en la investigación de las técnicas psicológicas más adecuadas, que puedan producir mejorías más amplias y aplicarse a personas que no se benefician de la E+PR, (Carmen Carrió, 2004).
Aproximación cognitiva.
El desarrollo teórico y las limitaciones prácticas de los tratamientos conductuales, ha favorecido la consolidación del enfoque cognitivo como un complemento a los métodos terapéuticos existentes y una alternativa para los pacientes que no se benefician de la E+PR o los obsesivos “puros”.
- Principios básicos de la intervención cognitiva en el TOC.
La idea base del modelo cognitivo, es que el contenido de la intrusión es relativamente poco importante en comparación con el significado que el paciente le atribuye (Ladouceur 1996). En este sentido, Salkovskis (1985, 1989) considera que el tipo de intrusiones cognitivas que presentan los pacientes afectados por el TOC, no se diferencian de las que presentan la gente en general. La intrusión en sí misma es un estímulo interno neutro que la persona evalúa e interpreta con la finalidad de extraer un sentido. Este sentido idiosincrásico que le confiere, es la piedra angular del modelo cognitivo. Las intrusiones cognitivas son evaluadas e interpretadas de manera errónea por el sujeto dando lugar a una percepción de peligro que provoca un aumento del nivel de ansiedad. La neutralización de la misma sin éxito, mantiene así la espiral de obsesiones.
El por qué algunas personas tienden evaluar sus intrusiones de forma adecuada y otras de forma errónea, el modelo cognitivo lo explica por la presencia de esquemas cognitivos o creencias de base:
- Sobrestimación de la responsabilidad por el posible daño como consecuente de la intrusión, Rachman y Hodgson (1980), Salkovskis (1989; Salkovskis, Richards y Forrester, 1995).
- Valoraciones catastróficas sobre el significado de las intrusiones, Rachman (1997,1998).
- Necesidad e importancia de controlar las intrusiones desagradables, Purdon y Clark (1993, 1999).
- Perfeccionismo y sobrestimación de la amenaza, aunque estas dos últimas no son exclusivas del TOC.
Según el enfoque cognitivo, el foco principal de la intervención se encamina a construir un modelo nuevo, menos amenazante de la experiencia obsesiva del paciente, modificando los esquemas disfuncionales base del cuadro ,ayudar al paciente a construir otras hipótesis alternativas y explicaciones menos amenazante del pensamiento intrusivo más que centrarse en su ocurrencia (importancia de controlar los pensamientos obsesivos),ya que éstos ,sólo se reducirán cuando se abandonen los intentos inútiles por suprimirlos o controlarlos ,Carmen Carrió (2004).
Para conseguirlo ,la terapia cognitiva cuenta con un conjunto de técnicas clásicas utilizadas en depresión y otros trastornos de ansiedad (Reconstrucción , debate y cuestionamiento de los pensamientos , etc.,) y otras más específicas para incidir en los aspectos más relevantes (creencias y valoraciones relacionadas con las obsesiones) y/o asociados al TOC (técnicas de exploración y reestructuración ,persuasión lógica , comprobación de hipótesis ,cálculo de probabilidades , experimento conductual, técnica del estándar doble, técnica del abogado del diablo ,técnica del pastel, flecha descendente ,entre otras).
- Eficacia de la intervención cognitiva.
Existen ya evidencias de que la Terapia Cognitiva para el TOC es al menos comparable al abordaje conductual (E+PR) en cuanto a eficacia, especialmente en sus formas básicas. La terapia cognitiva puede ser un complemento ideal para el abordaje conductual en casos de TOC estándar, al facilitar el trabajo de exposición y permitir la adhesión al tratamiento .También una posible alternativa, sobre todo en casos obsesivos “puros”, ya que la limitación del uso de la (E+PR) en rumiadores o sujetos sin compulsiones aparentes es evidente. Su interés radica en este caso, en permitir el trabajo sobre las creencias obsesivas, disminuyendo la necesidad de reaseguración asociada a los pensamientos intrusivos.
Sin embargo, y a pesar de la escasez de datos fiables (estudios controlados) sobre abordajes cognitivos específicos para el TOC, varios estudios recientes tratan de precisar por un lado , las interpretaciones y creencias relevantes en la comprensión del TOC ( Sobrestimación de la importancia de los pensamientos, Perfeccionismo, Sobreestimación del peligro, Responsabilidad excesiva; necesidad de control del pensamiento etc. ), Purdon y Clark (1999), Van Oppen y Arntz (1994) y por otro lado, tratan de desarrollar distintos instrumentos para su evaluación ,así como propuestas de intervenciones específicas centradas en las obsesiones y el impacto de las cogniciones específicas asociadas a las mismas (Exploración y reestructuración de todos los niveles de creencias y valoraciones relacionados con las obsesiones, persuasión lógica y técnicas de comprobación de hipótesis ,Wells (1997); etc.. Estos trabajos se enmarcan dentro de lo que se ha dado en llamar Terapia Cognitiva Específica (TCE).
Referencias:
· Arturo Bados López Trastorno obsesivo-compulsivo UB. Diciembre 2005.
· Aurora Gavino, Tratando…Trastorno obsesivo-compulsivo, técnicas, estrategias generales y habilidades terapéuticas, Ed. Pirámide Madrid 2007.
· David A Clark Ph. D Trouble obsessionnel-compulsif, Département de psychologie Université du Nouveau-Brunswick, Mai 2005.
· Cottraux J., Les ennemis intérieurs, O. Jacob, Paris 2005.
· Foa, E.B. Terapia cognitivo-conductual en trastornos obsesivo-compulsivos. II Seminario Internacional sobre Actualizaciones en Psicología Clínica. Bellvitge Barcelona, 17 de diciembre de 2004.
· García-Soriano, G., Belloch, A. y Morillo, C. Sobre la heterogeneidad del trastorno obsesivo-compulsivo: una revisión. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 13, 65-84. 2008
· Miguel A Vallejo Pareja, Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el tratamiento obsesivo compulsivo, En Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Ed. Pirámide Madrid ,2005.
Mohammed Jamil El Bahi
Psicólogo / Psicoterapeuta
