los tipos de personalidad

Los tipos de personalidad están relacionados a cambios estructurales en el cerebro – lo cual puede explicar porqué un niño crece siendo impulsivo y extrovertido mientras otros se vuelven diligentes e introvertidos.

Diferencias anatómicas entre cerebros de 85 personas han sido medidos y relacionados con las 4 categorías principales de tipos de personalidad definidas por los psiquiatras usando los sistemas de evaluación reconocidos.

Las investigaciones revelaron que las diferencias cerebrales son estructurales y pueden ser medidas por variaciones en el tamaño de regiones específicas del cerebro que parecen estar relacionadas a cada una de los 4 tipos de personalidad.

Los escáneres cerebrales que miden las diferencias en volumen a la medida de menos de un milímetro cúbico encontraron, por ejemplo, que personas definidas con personalidades búsqueda-novedad tienen estructuralmente más grande el área del cerebro encima de los orificios oculares, conocida como la parte inferior del lóbulo frontal.

Personas con volúmenes más pequeños de tejido en esta región mostraron niveles más altos de timidez, comportamiento búsqueda -aprobación y gran tendencia a buscar gratificación de fuentes externas como comida o drogas, dijo la Profesora Annalena Venneri de la Universidad de Hull.

Personas con personalidades “evitación-daño” tienen volúmenes de tejido significativamente más pequeños en regiones cerebrales llamadas área orbito-frontal y en la región occipital posterior, esto es comparado con otros tipos de personalidad.

Personalidades “dependencia- recompensa” sobresalieron teniendo volúmenes de tejido más pequeños las áreas cerebrales fronto-striatal y límbica.

Si los descubrimientos son confirmados por otros científicos, eso significaría que los niños no solamente nacen con un tipo de personalidad, sino que desarrollan automáticamente cerebros diferentes como resultado de ser ese tipo de persona. Nacería la posibilidad de examinar la personalidad futura de un niño estudiando su anatomía cerebral a través de un escáner de hospital.

“Este estudio demuestra que nacemos con rasgos de personalidad, pero la expresión completa de ésta puede ser modulada durante el desarrollo y un acercamiento correcto”, dijo la profesora Venneri, quien llevo a cabo el estudio con colegas de la Universidad de Parma en Italia y la Universidad de Washington en St. Louis.

Los 4 tipos de personalidad están clasificados en “búsqueda novedad” – caracterizada por acciones impulsivas; “evitación daño” – marcados por timidez y permisión; “dependencia recompensa” – con personalidad adictiva; y “persistente” – personas que tienden a ser industriales, trabajadoras y perfeccionistas.

“Si andas buscando el volumen, estas cuantificando el tejido que hay. Lo que encontramos no es especulativo. Hay una pequeña diferencia entre personas con rasgos de personalidad diferentes”, dijo la profesora Vanneri.

Steve Connor | NZ Herald
http://maspsicologia.com/2009/04/nacemos-con-personalidad-propia-dicen-cientificos/

¿Por qué perdemos la cabeza?

¿Por qué perdemos la cabeza?

Entre el 20 y el 30 por 100 de la población mundial presenta algún tipo de trastorno mental a lo largo de la vida. Estos datos incluyen desde trastornos que no son crónicos y cuya gravedad es muy variable, como la ansiedad, hasta males incurables. El abanico de factores que pueden acabar produciendo algún tipo de perturbación en el comportamiento de nuestra mente es tal que incluso parece milagroso que la mayoría de los cerebros humanos funcionen de manera correcta.



Eso convierte la neuropsiquiatría en una disciplina terriblemente fronteriza, que ha de conocer sobre fenómenos que están entre lo fisiológico y lo psicológico y que trata con reacciones tan distintas como una modificación del estado de ánimo, una pérdida de memoria, un brote psicótico o una malformación congénita inhabilitante.



Hace apenas un siglo –en algunas zonas del mundo, ni siquiera tanto– a ese elevado porcentaje de personas aquejadas de enfermedades de la mente se les consideraba víctimas de un mal más espiritual que físico. Poco a poco, la medicina ha ido sentando las bases de una compresión física del mal. Primero fue mediante la búsqueda de peculiaridades anatómicas de los cerebros enfermos; luego rastreando la presencia o ausencia de humores, productos bioquímicos o sustancias del organismo que provocaran el mal. Por último, con el advenimiento de la genética, el empeño escrutador de la medicina se centró en el hallazgo de trazos hereditarios y de genes implicados en la producción o inhibición de síntomas.



Al tiempo que el “loco” pasa a ser considerado un enfermo, las bases del mal se tornan más físicas y menos espirituales.

Pero, ¿en qué fase del proceso nos encontramos? En la actualidad, aunque existen fuertes evidencias a favor de la susceptibilidad genética al trastorno mental, no se ha podido identificar ningún gen causante, por sí sólo, de algún mal concreto. Esto es debido, probablemente, a que los factores ambientales juegan también un importante papel en el desarrollo de la enfermedad.



En cualquier caso, eso no hace desestimar la posibilidad de indagar en las causas genéticas. Recientemente, los investigadores han identificado un gen relacionado con la enfermedad de Huntington, un mal que produce graves alteraciones físicas y mentales. El mal se transmite por lo que se conoce como modelos mendelianos simples; es decir, un hijo puede recibir el gen dominante o recesor que causa el mal transmitido por uno de sus padres.



El problema es que la mayor parte de las enfermedades mentales no responden a este modelo de transmisión. Más bien, en ellas intervienen varios genes que aumentan o disminuyen la susceptibilidad. Cuantos más genes intervienen en el proceso, más difícil es abordar el problema de las bases biológicas de un trastorno y, por ende, de su posible tratamiento farmacogenómico.



Para colmo, en el caso de los males del comportamiento, el ambiente, la educación, la exposición a umbrales de emotividad muy elevados... pueden complicar el asunto al convertirse en detonadores o inhibidores del brote del mal.



Uno de los retos de la reciente neuropsiquiatría es el de afinar las herramientas que se utilizan para desentrañan los factores biológicos que intervienen en las “enfermedades del alma”. En este sentido, el rastreo genético está jugando hoy en día un papel tan crucial como el que desempeñaron los avances en las tecnologías de neuroimagen durante los años 80 y 90. Gracias a los nuevos escáneres, tomógrafos y TACs se pudieron desvelar, no sólo las modificaciones estructurales del cerebro de muchos enfermos, sino cómo afectaban éstas a la función neuronal. Así, fue posible establecer patrones fisiológicos propios de algunas manías, de algunas formas de esquizofrenia, de ciertos modos de síndrome obsesivo-compulsivo o del autismo. La neurobiología fue durante años un terreno fértil para la pura neurofisiología.



Pero los tiempos han cambiado y, sobre todo con el avance en el conocimiento del Genoma Humano, el estudio anatómico ha dejado paso al estudio molecular. Hoy las herramientas más utilizadas para desentrañar el origen de los trastornos de la mente son los diseños de mapas genómicos cada vez más ajustados. Se sabe que, aunque el genoma de todos los seres humanos es en un 99,99 por 100 idéntico, las pequeñas variaciones en esa centésima de punto porcentual son responsables de la gran diversidad individual, de la pluralidad de rasgos físicos y temperamentales y, por supuesto, de la susceptibilidad a padecer síndromes. La predisposición genética a un mal ocurre cuando un gen en partícula “comete un error” al transferir la información para la realización de una instrucción en concreto. Comparando los mapas genéticos de personas mentalmente sanas con aquellos que corresponden a enfermos de esquizofrenia, depresión clínica, trastorno afectivo bipolar o síndrome obsesivo-compulsivo, por ejemplo, los investigadores esperan poder encontrar en un gen pequeñas variaciones que se repitan, sólo, en la población afectada.



El siguiente paso sería diseñar estrategias para reparar ese gen o, más sencillamente, fármacos que inhiban su actuación o que potencien la de otros genes supresores.

Uno de los trucos que se utiliza para este fin es la identificación de familias de individuos en las que hay mayores tasas de enfermedad de las normales. Después se aíslan secciones concretas de su ADN conocidas como marcadores y se estudia de qué manera están éstas presentes en los individuos aquejados de un determinado mal.



El descubrimiento de genes específicamente relacionados con un trastorno mental abre grandes posibilidades para el diagnóstico y la curación de dicho desorden. Por ejemplo, el enfoque genético permite descubrir subcategorías de una misma enfermedad que el médico es incapaz de detectar con la simple práctica clínica y que requieren tratamientos distintos. Incluso es posible realizar rastreos preventivos que permitan al enfermo y a sus familias prepararse médica, emocional y económicamente a los estragos de, por ejemplo, un brote psicótico, antes incluso de que aparezcan los primeros síntomas irreparables.



Pero, mientras el futuro genómico se abre camino, la medicina sigue confiando en los grandes descubrimientos que los neuro-psiquiatras han realizado sobre la anatomía de la mente trastornada. Conociendo como hoy conocemos el funcionamiento normal de las conexiones neuronales y la influencia de la relación sináptica en la aparición de ciertos trastornos, ha sido posible el desarrollo de una farmacopea variada que permite actuar en diferentes fases de la sinapsis y mejora la eficacia terapéutica.



Un ejemplo muy evidente es el de los nuevos antidepresivos. Hay moléculas que intervienen en fase presináptica, como los llamados antidepresivos tricíclicos. Otros intervienen en la célula postsináptica, como los bloqueantes del receptor de dopamina que tienen efectos antipsicóticos. Tanto unos como otros son fruto del empeño científico por conocer las fuentes biológicas de la enfermedad mental. Ambos, igual que todos los tratamientos actuales y venideros, arrojan esperanza para los afectados y habrían sido imposibles de imaginar en un mundo que hubiera seguido considerando a la locura como una mera disfunción del alma.


Seis enfermedades acorraladas por la nueva psiquiatría


De entre el gran abanico de trastornos mentales, algunos se han convertido en caballos de batalla de la psiquiatría moderna. Los recursos científicos de los que disponen los expertos permiten albergar esperanza sobre su futuro control.



DEPRESIÓN

La depresión es la enfermedad del alma por excelencia. Se manifiesta por un sentimiento extremadamente negativo ante el yo y un cúmulo de pensamientos de autocensura. En España, este mal afecta a entre un 2 y un 3 por 100 de la población, lo que supone una tasa bastante más baja que la de otros países de nuestro entorno. Aunque las manifestaciones de trastorno son fundamentalmente psicológicas, la esperanza de la neuropsiquiatría es encontrar de manera definitiva las raíces biológicas de su origen o, al menos, del grado en el que se expresa en cada paciente.



La búsqueda de marcadores biológicos favorecería el hallazgo de tratamientos más eficaces y el diseño de estrategias preventivas. En el caso de las depresiones clínicas, esta búsqueda se centra en el hallazgo de las bases neuroquímicas del mal y en la detección de “desregulaciones” en la función neurotransmisora o neuro-rreceptora de ciertas sustancias.



Una segunda línea de trabajo se dedica a la identificación de bases genéticas del estado de ánimo. En este sentido es de gran valor el hallazgo de la implicación de un gen, el DEP1, en el desarrollo de la enfermedad en más de 400 familias de Utah con historiales de alta incidencia de depresión.



TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

B ajo el nombre de trastorno afectivo bipolar se agrupa hoy en día al conjunto de síntomas patológicos que antes se conocían como psicosis maníaco-depresiva. Se trata de una enfermedad de origen principalmente endógeno caracterizada por la sucesión de periodos de manía (euforia, irritabilidad, comportamiento temerario) y de depresión en el paciente. En los últimos años, no sólo se ha creado un flujo de atención psiquiátrica a este mal, sino que se ha avanzado considerablemente en el conocimiento de su etiología. La mayoría de los estudios coincide en que ésta es una enfermedad poligenética en la que están implicadas alteraciones en varios cromosomas. También se sabe que existe cierta relación entre algunas lesiones estructurales en la región basotemporal, las estructuras paratalámicas y el lóbulo temporal, y la aparición de síntomas maníacos. Por último es conocida la presencia de alteraciones bioquímicas en los niveles de ciertos neurotransmisores colinérgicos y de aumentos de noradrenalina sináptica entre las personas que padecen este mal.

Todo esto convierte al trastorno bipolar en una enfermedad ideal para ser atacada desde el punto de vista de la neurobiología, al contrario de lo que ocurre con otros desórdenes con componentes ambientales mayores. Sin embargo, se conoce la presencia de factores ambientales que colaboran como detonantes del brote del mal o como moduladores de su sintomatología. En algunos momentos de cambio estacional, los bipolares presentan más riesgo de recaída. Así mismo, un alto grado de tensión emocional o un cambio psicológico repentino (pérdida de trabajo, mudanza...) puede favorecer el surgimiento del mal. La base biológica del trastorno favorece que pueda ser tratado con una batería de fármacos muy variada que va desde los eutimizantes a los antipsicóticos y tienen diferentes grados de eficacia terapéutica.

AUTISMO

Desde hace no mucho tiempo, los neurólogos y los psiquiatras saben que las raíces del autismo son biológicas e incurables. Sin embargo, la ciencia está avanzando a pasos agigantados para lograr que las personas que padezcan este mal puedan llevar una vida adaptada a la conducta social de quienes les rodean. En realidad el autismo no puede considerarse una enfermedad como tal sino más bien una alteración en el desarrollo de las funciones del cerebro.



El hecho de que el autismo sea un trastorno de base biológica no significa que sus causas sean fáciles de identificar. Los investigadores han ido descubriendo algunas peculiaridades genéticas así como la presencia de ciertos virus o características fisiológicas concretas en la estructura neurológica que están directamente relacionadas con el fenómeno.



También se han podido descartar algunas falsedades del pasado como la idea equivocada de que algunas vacunas infantiles propiciaban la aparición del autismo.

Una de las líneas de actuación que más han avanzado en los últimos años es el rastreo de variabilidades genéticas ligadas al trastorno. En concreto se han detectado genes relacionados en los cromosomas 2, 3, 7, 15 y en el cromosoma sexual X. En realidad, los datos apuntan a la existencia de genes que aumentan la susceptibilidad a padecer el mal. En la actualidad no hay cura para el autismo. Las terapias que se utilizan van encaminadas a mejorar la calidad de vida del paciente y a remediar síntomas específicos. Incluyen intervenciones médicas y terapias de modificación de la conducta.



OBSESIVO COMPULSIVO

El trastorno obsesivo-compulsivo es una enfermedad que se manifiesta con la presencia recurrente de ideas intrusivas indeseadas de manera obsesiva y acompañada de comportamientos repetitivos. La edad de comienzo suele estar entre los 13 y los 15 años en varones y los 20 y 24 años en mujeres y se expresa en actitudes fóbicas extremas como deseo de lavarse las manos constantemente, miedo a tocar puertas... El principal problema para el diagnóstico de la enfermedad es que, en sus primeras fases, el paciente no suele ser consciente de que está enfermo. De hecho, como término medio, pasan 17 años desde la aparición del primer síntoma hasta que se toman las primeras medidas terapéuticas con el individuo en cuestión.

Aunque el factor desencadenante suele ser ambiental y no se han detectado genes implicados, sí es posible establecer algunas variables biológicas como ciertas alteraciones en la estructura cerebral y la presencia de marcadores inmunológicos de la infección por estreptococos. Los tratamientos modernos usan inhibidores de la recaptación de serotonina como sustancia farmacológica de elección.



ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

A veces, cuando un individuo padece una experiencia traumática como un accidente, una violación, un secuestro, una guerra... corre el riesgo de quedar afectado por un trastorno mental del que se empieza a conocer cada vez más datos: el síndrome de estrés postraumático. El paciente está sometido a una constante repetición del episodio padecido, con una memoria tan vívida y realista que le hace imposible llevar una vida normal. A menudo, va acompañado de la presencia de síntomas somáticos desagradables cuando se pasa por el lugar de los hechos o se percibe una sensación que remeda los acontecimientos o de un fenómeno de evitación de todo aquello que se pueda relacionar con el origen del trauma.

Es evidente que se trata de una enfermedad de origen exógeno y, como tal, la búsqueda de las raíces biológicas de la misma carece de sentido más allá de la mera indagación sobre la vulnerabilidad mayor de unos individuos que de otros. Los tratamientos son muy variados y suelen combinar las estrategias psicoterapéuticas con la farmacología. Entre las primeras, desde 1989 cobró interés la terapia de desensibilización por movimiento ocular, aún muy controvertida. Entre los segundos, destacan los inhibidores de la monoaminoxidasa, los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la recaptación de serotonina y las benzodiacepinas, aunque éstas han de utilizarse con precaución.



TRASTORNOS ALIMENTICIOS

Del desconcierto y la dramática falta de información con la que hace unas décadas se afrontaban los trastornos de la conducta alimentaria, hemos pasado a un estado científico de conocimiento que permite conocer las bases etiológicas, las consecuencias y las mejores herramientas terapéuticas frente a enfermedades tan devastadoras como la anorexia o la bulimia. Este tipo de trastornos presenta, en parte, un origen biológico dado que el temperamento tiene cierta relación con los genes, aunque sea remota. Algunos tipos de personalidad son más propensos que otros a padecer anorexia, por ejemplo. También se ha descubierto que, una vez el individuo deja de comer, las alteraciones neuroquímicas que se producen en su organismo aceleran el progreso del mal. Pero no cabe duda de que la base fundamental de este grupo de trastornos no es genética ni fisiológica, sino psicológica y, en cierto modo, sociofamiliar. Los últimos avances terapéuticos han mejorado las estrategias de hospitalización, recuperación del peso, medicación antidepresiva, apoyo social y familiar y reinserción en el hábito de comer habitualmente.

El trastorno obseso-compulsivo

Definición
El trastorno obseso-compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de pensamientos forzados, intrusos e inútiles en una mente dubitativa, pensamientos que no pueden ser rechazados, juntamente con el deseo fuerte e imperioso de llevar a cabo acciones mentales o motoras hasta que satisfagan el componente emocional e intelectual implicado.

Sintomatología
El TOC, al afectar el pensamiento, el humor, la volición, la percepción y la actividad motora, produce modificaciones de la conducta, y con el tiempo, deterioro en la interacción social y en las relaciones familiares, y pérdida de la capacidad para funcionar, lo que a su vez produce pérdidas económicas.
El TOC abarca una amplia gama de síntomas secundarios que si son intensos y frecuentes pueden enmascararlo. Los síntomas más importantes son la ansiedad, la depresión, las fobias, la conducta agresiva, los trastornos sexuales y las alteraciones en la percepción. La presencia de la duda obsesiva es una clave diagnóstica que se manifiesta como la incapacidad de tomar decisiones y la tendencia a sobreanalizar situaciones.
El examen clínico del TOC debe ser exhaustivo, ya que ello permitirá encontrar señales que pueden permanecer ocultas por la intensidad de los signos primarios del TOC. Estos síntomas son delirios, excitación maníaca, deformación de la imagen corporal, disorexia, automutilaciones, hiperquinesia, hipocondriasis, cólera, excitabilidad, convulsiones, distonias y trastornos del sistema nervioso autónomo. La presencia de estos síntomas puede indicar formas subclínicas, variantes o comorbilidad dentro del espectro clínico del TOC.

Epidemiología
Las estadísticas más recientes han indicado que alrededor de seis millones de norteamericanos sufren de TOC. Esta prevalencia es dos veces mayor que la de la esquizofrenia.(1)
El trastorno comienza durante la niñez y la adolescencia en el 50% de los casos, afectando en una relación 1:1 a ambos sexos y siendo significativamente más frecuente en hombres solteros.
Entre el comienzo de la enfermedad y la primera consulta con un profesional suele transcurrir un lapso de entre cinco y siete años. Este lapso es indicativo del comienzo gradual y progresivo de la enfermedad. Por lo general el paciente consulta cuando la gravedad de los síntomas interfiere con la realización de las actividades diarias, el estudio o el trabajo. El 8% de los padres de los pacientes padecen de TOC.

Clasificación
La clasificación clínica del TOC y su espectro es muy importante, ya que un buen diagnóstico conducirá a un tratamiento más eficaz. Nosotros también hemos elaborado una clasificación etiopatogénica alternativa que tiene por objeto mejorar las proposiciones teóricas de los investigadores.(1)
En resumen, hemos clasificado los trastornos obseso-compulsivos en:
1) primarios,
b) formas complejas y
3) trastornos asociados,
de acuerdo con los rasgos fenomenológicos que constituyen el perfil semiológico de cada entidad clínica.
Consideramos que la clasificación del DSM III R sobresimplifica la clínica de estos trastornos, lo que conlleva el riesgo de un diagnóstico erróneo, con el subsecuente error en la selección de la terapéutica.
Diagnóstico diferencial
Habrá que repetirlo una y otra vez: la sintomatología proteiforme del TOC puede ocasionar errores diagnósticos. El diagnóstico diferencial se hará con las siguientes enfermedades:
1) esquizofrenia,
2) psicosis maníaco-depresiva,
3) trastornos esquizoafectivos,
4) depresión mayor,
5) trastornos de ansiedad,
6) trastornos fóbicos,
7) síndromes cerebrales orgánicos, y
8) personalidad obseso-compulsiva.
En el enfermo que padece de TOC el criterio de realidad siempre permanece intacto.

Aspectos dinámicos
El enfermo que padece de TOC se caracteriza por tener que controlar todo. A diferencia del enfermo esquizofrénico, vive su realidad en el mundo exterior. Como consecuencia es hipervigilante. El contenido del pensamiento del paciente obseso-compulsivo se caracteriza no sólo por la abundancia de ideas obsesivas, sino además de ideas fijas, sobrevaloradas y paranoides que se entretejen en un curso del pensamiento que es, por definición, rígido y minucioso. Este perfil dinámico se adhiere a una gran necesidad de dependencia, debida principalmente a la dificultad de tomar decisiones. Estos aspectos del trastorno deben tenerse en cuenta al diseñar el modelo terapéutico a seguir.

Aspectos biológicos
En este trabajo nos limitaremos al enfoque biológico de esta condición. Por supuesto que hay una amplia literatura accesible que ocupa un lugar de importancia en la fisiopatología del TOC.
Las bases neuroquímicas para un postulado teórico se han hallado en el estudio de los mecanismos indolaminérgicos, sobre todo la serotonina (5-HT). Estas investigaciones se realizaron midiendo neurotransmisores o sus metabolitos en sangre total, trombocitos, orina, y líquido cefalorraquídeo de enfermos con TOC.
Se encontraron niveles significativamente bajos de 5-HT en enfermos con TOC al compararlos con un grupo control de personas normales,(2) mientras que el triptofano (TRI) total y libre plasmático (precursor de la 5-HT) y su catabolito, el ácido 5-hidroxiindolacético (5-AHIA), medido en orina de 24 horas de recolección, permanecieron normales.(3)
Se ha demostrado que los enfermos de TOC que respondieron favorablemente al tratamiento con clorimipramina presentaron niveles altos de 5-AHIA en el líquido cefalorraquídeo al ser comparados con enfermos de respuesta terapéutica débil.(4)
Según otro estudio, el 5-AHIA en el líquido cefalorraquídeo fue levemente alto en un grupo pequeño de pacientes con TOC (n= 7) comparados con un grupo control.(5)
La eficacia de bloqueadores potentes (5-A) y específicos de la retoma de la 5-HT(6, 7, 8, 9) es un factor adicional para fundamentar la hipótesis serotoninérgica.(10)
Históricamente la encefalitis pandémica de 1915-1926 introdujo los conceptos necesarios para proponer un modelo neuropsiquiátrico de las enfermedades mentales. En el caso del TOC, los síntomas psiquiátricos de la encefalitis se caracterizaron por la presencia de obsesiones y compulsiones.
Los síntomas que fueron observados en enfermos postencefalíticos incluyeron:
1) dudas,
2) compulsiones,
3) conducta repetitiva, y
4) arritmonamía.
En la encefalitis las obsesiones y las compulsiones son de tipo primitivo y no intelectuales.(11)
Lesiones cerebrales que abarcan desde tumores hasta accidentes cerebrovasculares han sido asociadas al TOC.(12, 13, 14, 15, 16) La tomografía computada ha demostrado una disminución del volumen del núcleo caudado en TOC(17) y un aumento del índice ventrículo-cerebral(18) en un grupo de adolescentes que padecían TOC.

Estudios metabólicos
Un trastorno del metabolismo periférico de la glucosa fue observado en enfermos de TOC al realizarse la prueba oral de sobrecarga de glucosa.(19) Debido a que la glucosa participa activamente en los mecanismos reguladores de la absorción del triptofano en el cerebro,(28) debe ser considerada la relación glucosa-5-HT.
La tomografía por emisión de positrones en una muestra de paciente afectados de TOC con comienzo infantil ha demostrado un aumento del metabolismo de la glucosa en las áreas frontal izquierda, sensorio-motora derecha, prefrontal bilateral y cingular anterior,(21) mientras que en adultos las regiones afectadas fueron la circunvolución frontal izquierda y el núcleo caudado bilateral.(22) Estos estudios pueden asociarse a las observaciones de los enfermos postencefalíticos.

Aspectos neurofisiológicos
Se ha demostrado actividad eléctrica anormal y una disfunción del lóbulo frontal izquierdo con conexiones cíngulo-orbitales.(25, 26, 27)
Pruebas neuropsicológicas han mostrado deficiencias consistentes con un compromiso fronto-parietal.(28, 29)

Modalidades terapéuticas
El tratamiento del TOC debería hacerse con un criterio global incluyendo el uso de medicación, terapias de comportamiento y cognitiva, y participación del grupo familiar. La intervención psicoquirúrgica será contemplada una vez que todas las otras vías terapéuticas han fracasado y el paciente es decididamente refractario a todas las terapias utilizadas. La necesidad de un plan terapéutico comprensivo es indispensable en los casos graves y crónicos, que ocasionan una destrucción del equilibrio bío-psicosocial del enfermo. Los agentes con actividad anti obseso-compulsiva pueden facilitar la tarea de mejoría del enfermo. Ha sido comprobada la eficacia terapéutica de la clomipramina,(30, 31) fluoxetina,(32) fluvoxamina(33) y sertralina.(34) El promedio de eficacia de estas drogas para el TOC es del 50 %.
El L-triptofano, aminoácido precursor de la serotonina, en combinación con piridoxina y ácido nicotínico,(35) con litio y tranilcipromina(36) fue utilizado, obteniéndose resultados moderados. En enfermos de TOC refractarios a los tratamientos standard, el agregado de clonazepan,(37) fenfluramina(38) o clonidina(39) ha demostrado eficacia para coadyuvar en el proceso de recuperación. Debemos añadir que la potenciación de estas drogas para aumentar la eficacia terapéutica requiere estudios adicionales.
Ocasionalmente, con resultados prometedores, se ha llevado a cabo el uso concomitante de varias drogas (polifarmacia), por las siguientes razones:
1) tratar subgrupos de TOC,
2) por razones terapéuticas ante el fracaso al utilizar una sola droga,
3) para aumentar la acción terapéutica de la droga primaria, y
4) para controlar síntomas secundarios tales como la ansiedad grave.
Las recaídas como consecuencia de la suspensión del tratamiento abarcan un promedio del 10 al 90%.(40) Nosotros preferimos una combinación de tratamiento farmacológico-conductista.(41, 42) De ese modo se logran dos propósitos:
1) usar menos medicación, lo que disminuye la presencia de efectos secundarios, y
2) menos posibilidad de recaídas.
Las intervenciones quirúrgicas cerebrales para el tratamiento del TOC están limitadas a los casos refractarios a los tratamientos no invasivos. Los pacientes con compulsiones graves parecen responder mejor a los procedimientos psicoquirúrgicos. Los beneficios son sintomáticos y no producen cura completa; se precisan alrededor de seis meses para observar una mejoría aceptable. La eficacia del tratamiento alcanza a un promedio que oscila entre el 50 y el 80%, con una posibilidad importante de sufrir una recaída. La cirugía órbito-frontal y la del cíngulo han contribuido a validar la hipótesis orgánica del TOC. Podemos agregar que la cirugía de coagulación estereotáctica de la zona intralaminar y la del núcleo medial del tálamo se ha utilizado para tratar compulsiones, fobias, tics y el síndrome de Gilles de la Tourette.(43)
Dado que el TOC presenta como síntoma principal la duda, los enfermos confían en sus parientes para tomar decisiones, por lo tanto se establece un fuerte lazo de dependencia. Los pacientes necesitan ayuda para poder funcionar y enfrentar la vida. Con el paso del tiempo este lazo de dependencia se transforma en una relación simbiótica que causa beneficios secundarios individuales o mutuos. Como resultado, una mejoría amenaza la simbiosis, por lo que se obliga a “sabotear” el tratamiento a los efectos de mantener el status quo. De allí la necesidad impostergable de integrar el núcleo familiar al modelo terapéutico. Una vez que se ha obtenido una mejoría notable con recuperación de la funcionalidad, el enfermo deberá participar en un programa de rehabilitación con la idea de ubicarse nuevamente dentro del marco social y laboral.

Curso y pronóstico
La evolución del TOC se caracteriza por una fase aguda, una subaguda y una crónica. Por lo general el inicio es insidioso, con un aumento gradual en la intensidad y frecuencia de los síntomas. La enfermedad hace picos alrededor de los 18, 25 y 40 años. Estos picos pueden ser debidos a cambios psicosociales, tales como ingreso a la universidad, servicio militar, casamiento, menopausia, y “crisis de la edad media”. El TOC puede empeorar como consecuencia del estrés, embarazo, puerperio, divorcio, pérdida económica, virosis y enfermedades graves. El TOC no sigue un ciclo estacional ni un ritmo circadiano.
Los pacientes podrían reportar un aumento en obsesiones durante la noche, cuando están solos o sin hacer nada. El TOC parece ser crónico, aunque se pueden presenciar recuperaciones espontáneas o remisiones de larga duración. La duración de una recaída puede acortarse en los pacientes que hayan sido previamente tratados.
Existe una forma maligna de TOC que sigue un proceso de deterioro. En estos casos podría ser necesaria la psicocirugía.

Perspectiva filosófica
Se ha asociado el TOC con las siguientes enfermedades: trastornos alimentarios, epilepsia, trastornos de ansiedad generalizados, síndrome de Gilles de la Tourette, Corea, enfermedad maníaco-depresiva, retardo mental, trastornos de pánico, Parkinson, fobias, esquizofrenia, automutilación y trastornos de dismorfia corporal.
Este trastorno multifacético representa tantas conexiones clínicas que, en fin, se podría explicar en términos de un continuo patológico. El continuo comienza en un punto determinado en el cerebro como resultado del impacto de una noxa. El impacto produce un efecto ondulante que involucra en su trayectoria varios subsistemas histoelectroquímicos que causan el mosaico sintomatológico observado. Como ejemplo se podría utilizar el concepto de un abanico cuyos pliegues representan distintos síntomas. Por lo tanto la fuerza del impacto determina el tamaño de la apertura y un panorama mayor de síntomas presentes.(44)
Por último, el TOC puede considerarse como un modelo del sistema general de proceso.
fuente:http://www.alcmeon.com.ar/3/11/a11_01.htm

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO

Conferencia




TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO

Autores:
A González
S. Jiménez

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INTRODUCCIÓN

La terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC), representó un avance importante, ya que un trastorno que casi se consideraba incurable por la psicología clásica, pasó a convertirse en reversible en algunos casos y en otros, más graves, permitía una calidad de vida mejor.



El objetivo principal del tratamiento consiste en modificar todos aquellos pensamientos y conductas que restringen la vida del paciente. Téngase en cuenta que la mayoría de las veces la actividad social, laboral y de ocio de su vida está totalmente alterada, así como su relación familiar.



Haciendo una revisión de la literatura científica, se observa que desde los años 70, momento en el que se empezó a demostrar la eficacia de las técnicas conductuales, concretamente de las técnicas de exposición, hasta nuestros días, es evidente el interés que los clínicos e investigadores han mostrado por este tema.



En esta exposición intentaremos realizar una valoración de las técnicas más utilizadas, así como de su efectividad teniendo en consideración el papel de la farmacoterapia.



En primer lugar, antes de pasar a discutir los avances en la terapéutica cognitivo-conductual para este trastorno y desde una punto de vista aplicado, conviene señalar que como en todos los casos, una vez realizado el diagnóstico será necesario realizar una valoración de si el paciente es susceptible de ser tratado desde esta orientación psicológica.



VARIANTES TERAPÉUTICAS

1.- EXPOSICIÓN EN VIVO CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA

La aplicación sistemática de la terapia conductual al TOC se remonta a mediados de los 60 cuando el psicólogo Victor Meyer empezó a tratar a pacientes con rituales compulsivos. Consistía en colocar al paciente en situaciones de la vida real que le provocaran ansiedad y desasosiego (exposición en vivo) e impedir que el paciente realizara su conducta compulsiva (prevención de respuesta). Esta combinación es en la actualidad una técnica muy empleada para personas con conductas compulsivas.



Esta técnica se basa en el concepto de habituación y consiste en que el paciente esté en contacto, durante un período prolongado de tiempo con la situación u objeto temido. Ello provoca una intensa ansiedad que va aumentando progresivamente, a medida que va avanzando el tiempo de la exposición, hasta que esta ansiedad llega a un nivel máximo, cuando al no permitir que el paciente escape o evite tal situación, la ansiedad empieza a descender. Para que esta técnica sea eficaz, es necesario que después de este ejercicio el paciente esté una hora sin realizar rituales.



Dado que se pide al paciente que se enfrente a situaciones que le generan una elevada ansiedad, es necesario informarle claramente de los fundamentos de esta técnica.



La exposición debe ser gradual, prolongada (mínimo de una hora), repetida diariamente y practicada en la vida cotidiana. Las sesiones de exposición se han de planificar, ya que confiar que los pacientes afronten situaciones de forma casual no resulta eficaz. La exposición debe durar hasta que desaparezca la ansiedad y durante este tiempo, la atención del paciente debe dirigirse exclusivamente hacia la exposición temida, para que de este modo resulte eficaz el tratamiento.



Los familiares próximos suelen estar inmersos en el problema obsesivo-compulsivo y, por lo tanto, han de conocer los principios del tratamiento. Además, un familiar clave puede actuar como co-terapeuta, para lo cual ayudará al paciente a preparar los ejercicios de autoexposición y a monitorizar los progresos.



Las investigaciones realizadas han ido proporcionando pruebas convincentes de su eficacia, siendo el tratamiento más empleado.



Marks (1997) en una revisión sobre la aplicación y efectividad de los tratamientos conductuales para el TOC en los últimos diez años, afirma que numerosos estudios han demostrado que el procedimiento de exposición en vivo con prevención de respuesta (EPR) reduce de forma eficaz los rituales compulsivos y los pensamientos obsesivos en la mayoría de pacientes de todos los grupos de edad, aunque una minoría de pacientes no completan el programa de tratamiento. Los resultados se mantienen en los seguimientos de 2 a 6 años. La mejoría después de la EPR se generaliza a las creencias obsesivo-compulsivas, al estado de ánimo y al ajuste social y laboral. Asimismo, también se observan cambios en el fluído sanguíneo cerebral del nuncleo caudado. Los estudios parecen demostrar también, que enseñar a los pacientes de cómo prevenir las recaídas, reduce el riesgo de recurrencia. Según Marks (1997) la EPR se muestra ligeramente superior a la medicación antidepresiva, en cuanto a la remisión de síntomas y mantenimiento de los resultados a largo plazo, siendo los fármacos antidepresivos convenientes cuando hay un cuadro depresivo asociado al TOC. Cada vez más los terapeutas tienden a enseñar a los pacientes a realizar ejercicios de auto-exposición y a prevenir los rituales. Los manuales y los sistemas informáticos de autoayuda para realizar la EPR en casa, se han mostrado eficaces en algunos estudios piloto.



Lindsay, Crino y Andrews (1997) consideran la EPR como el tratamiento de elección de los TOC. Según estos autores, a pesar de que existen escasos ensayos randomizados EPR-placebo, la eficacia de estos procedimientos conductuales ha sido demostrada reiteradamente. En su trabajo intentan estudiar si añadiendo técnicas de manejo de la ansiedad junto a la EPR, tiene alguna influencia en los resultados del tratamiento. Concluyen que la reducción de síntomas en los TOC está asociada a la EPR y no a otros aspectos inespecíficos del tratamiento. Asimismo, afirman que, en general, añadir técnicas de manejo de la ansiedad en el tratamiento no tiene ninguna relevancia de cara a los resultados del mismo.



Gedenk y Nepps (1997) recomiendan que en el tratamiento de los TOC se incluyan sesiones psicoeducativas, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y técnicas conductuales.



Hand (1998) considera que con respecto a los resultados a largo plazo, la terapia conductual (EPR) es el primer tratamiento de elección del TOC, con o sin inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.



Según Greist (1998), la controversia acerca de la efectividad de los procedimientos conductuales (EPR) versus los farmacológicos aún no está clara, aunque todas las investigaciones realizadas a partir de meta-análisis informan que la terapia de la conducta es la más eficaz, en términos de mejoría a corto plazo y mantenimiento a largo plazo. Van Noppen, Marsland y Rasmussen (1998) también informan de la efectividad de la EPR, tanto sola como combinada con farmacoterapia. Estos autores describen en su trabajo un programa de tratamiento conductual grupal de 10 sesiones, en las que aplican técnicas de exposición con prevención de respuesta, modelamiento y reestructuración cognitiva. Los resultados del mismo en 90 pacientes diagnosticados de TOC, es medido a través de las puntuaciones en la Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale.



Otros trabajos que informan de la eficacia de los tratamientos conductuales son los de Baer (1996), Abramowitz (1997), Ko (1997), Baer y Greist (1997), Albucher, Abelson y Nesse (1998) y de van Vliet (1999), por nombrar sólo algunos de los más recientes.



Es interesante el estudio de meta-análisis de Kobak y cols. (1998) sobre la efectividad de la EPR versus tratamientos farmacológicos, en el que realizan una revisión de los trabajos desde 1973 hasta 1997. Observan que la efectividad de la clorimipramina parece ser superior a la de otros inhibidores de la recaptación de la serotonina, a excepción de la serotonina, pero sin embargo, no hallan diferencias entre serotonina y EPR. Concluyen que la decisión de utilizar uno u otro procedimiento dependerá de la disponibilidad de cada uno de ellos, así como de las preferencias personales.



Goodman (1999) discute las alternativas terapéuticas más eficaces para el tratamiento del TOC. Respecto a la farmacoterapia, propone un ensayo de entre 10-12 semanas con un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina a dosis adecuadas. Informa que en la mayoría de los casos el tratamiento debe iniciarse con este tipo de fármacos porque han demostrado su superioridad en cuanto a seguridad, tolerancia y eficacia equivalente comparados con la clomipramina. Si el paciente no responde, es necesario cambiar de inhibidor selectivo, combinado con otra medicación más terapia de la conducta.



Otra modalidad de tratamiento conductual es el descrito por Marks y cols. (1998) y por Greist y cols. (1998)llamado BT STEPS. Este programa tratamiento utiliza la técnica de ERP autoaplicada, a través de un sistema informático y contacto telefónico. Los resultados han mostrado la eficacia de dicho programa.



Eisen y cols. (1999) en un estudio prospectivo, examinan a sesenta y seis pacientes con diagnóstico primario de TOC en seguimiento hasta los 2 años. Obtienen que la probabilidad de remisión total del TOC, en este grupo de pacientes, después de 2 años es del 12%. La probabilidad de remisión parcial es del 47%. La probabilidad de recaída es del 48%. No identifican factores predictores de remisión total o parcial. En cuanto a la terapéutica utilizada, un 77% son tratados con un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina durante un período igual o superior a doce semanas, un 68% reciben un inhibidor selectivo a dosis medias o altas durante un período igual o superior a doce semanas y sólo un 18% son tratados con terapia de la conducta. Concluyen que aún habiéndose demostrado sobradamente la eficacia de esta terapéutica, sigue siendo infrautilizada por los clínicos.



Piacentini (1999), considera que mientras que las psicoterapias tradicionales no han tenido éxito en el tratamiento de los síntomas específicos del TOC, los procedimientos ERP han mostrado su eficacia en ensayos controlados.



Asímismo, los procedimientos de EPR han demostrado ser útiles en el tratamiento del TOC en niños y adolescentes. Concretamente la ERP ha demostrado ser tan eficaz como en el tratamiento de los adultos. Owens y Piacentini (1998) informan del éxito de los procedimientos de terapia conductual (ERP) en un caso en el que han fracasado dos ensayos farmacológicos. Recomiendan la inclusión de la madre en el tratamiento. Un seguimiento realizado a los dos y seis meses, confirma la mejoría de los síntomas obsesivo-compulsivos. El trabajo de Franklin y cols. (1998) también informa de la eficacia de la EPR en el TOC en niños y adolescentes. Asimismo, en el tratamiento de niños y adolescentes parece conveniente aplicar técnicas de manejo de la ansiedad y la terapia de apoyo, asociadas a la ERP (Piacentini, 1999).



Otros autores contemplan la posibilidad de incluir la familia en el tratamiento del TOC. Un ejemplo de ello sería el trabajo de Van Noppen y cols. (1997), en el que comparan la efectividad de un programa grupal cognitivo-conductual con otro en el que se incluye a la familia. Los resultados parecen demostrar la superioridad del segundo abordaje.



2.- OTRAS TÉCNICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL TOC

Hay que tener en cuenta el papel del modelado en el tratamiento del TOC, ya que a menudo se añade como tercer elemento del paquete de tratamiento. Como ya es sabido, el modelado consiste en que el terapeuta ejecute frente al paciente la acción temida por él, de forma calmada y controlada. Aunque no es una técnica esencial, el modelado facilita la terapia en aquellos casos en que la ansiedad del paciente es muy elevada, haciendo difícil que se enfrente él solo a los estímulos que le provocan temor. Por lo tanto, la ansiedad del paciente dismuye al comprobar que el terapeuta puede exponerse a tales situaciones sin que aparezcan las consecuencias negativas que él espera. En nuestra experiencia, utilizamos esta técnica al principio del tratamiento y en aquellos pacientes que presentan mayor severidad de los síntomas.



Cuando no es práctico exponer al paciente en la vida real, o como paso incial para preparar al paciente en la exposición in vivo de la situación, se utiliza la exposición en imaginación. Esta técnica mejora los resultados a largo plazo, al añadirse a la EPR (de Silva y Rachman, 1995).



El tratamiento para las personas sin conductas ritualísticas no está tan bien elaborado, no obstante se utilizan algunas técnicas que pueden ser de gran ayuda. La técnica más utilizada es la demora y exposición del pensamiento obsesivo. Es importante que el terapeuta explique al paciente el mecanismo de las ideas obsesivas y que para dejar de obsesionarse el mejor camino es desarrollar una actitud de aceptación. El posponer la obsesión consiste en dejar de prestar atención al pensamiento obsesivo durante un tiempo y de este modo, se consigue empezar a controlar la aparición de ideas obsesivas. El añadir la exposición permite que el paciente se acostumbre al pensamiento indeseado. Como consecuencia de la exposición repetida y/o prolongada, el pensamiento será gradualmente menos nocivo, menos ansiógeno y, por lo tanto, dejar de ser problemático.



Con los pacientes cuyo principal problema es la lentitud obsesiva se usa la temporalización, la estimulación y el moldeado. Este tipo de tratamiento requiere mucho tiempo y exige una participación activa del terapeuta, siendo las mejorías graduales.



VARIABLES PREDICTORAS DE ÉXITO O FRACASO TERAPÉUTICO

La repuesta al tratamiento no siempre coincide en todos los casos. Así, una línea de trabajos revisa la eficacia de las distintas terapéuticas utilizadas en el tratamiento de los TOC. En este sentido, Rasmussen y Eisen (1998) se plantean que, a pesar de que la efectividad de la EPR y de los inhibidores selectivos está sobradamente demostrada, algunos pacientes responden parcialmente a estas terapéuticas, mientras que algunos no lo hacen en absoluto. Resultados preliminares indican que dada la persistencia de los síntomas obsesivos a lo largo de toda la vida, quizás la discontinuidad en la farmacoterapia pueda estar relacionada con las recaídas. McKay (1997) revisa los resultados a largo plazo (dos años) de un programa de tratamiento basado en los procedimientos de EPR. Observa que incluir sesiones dedicadas a la prevención de recaídas, antes de concluir dicho tratamiento, está relacionado con el mantenimiento de los resultados.



Por ello, es necesario realizar estudios prospectivos y controlados para identificar los factores predictores de recuperación, remisión y recaída. De Haan y cols. (1997), en un estudio realizado con una muestra de 99 pacientes, observan que la severidad de los síntomas, la motivación por el tratamiento y la puntuación en el Personality Disorder Questionnaire Revised (PDQ-R) para el cluster A de personalidad son factores predictores de éxito terapéutico.



Dressen, Hoekstra y Arntz (1997) estudian la implicación de las variables de personalidad en el éxito o fracaso de los tratamientos aplicados. La muestra utilizada para llevar a cabo sus objetivos son 52 pacientes diagnosticados de TOC y tratados con un programa de terapia cognitivo-conductual, de doce sesiones semanales, que finalmente completan 43 pacientes. Administran una batería de pruebas psicométricas antes y después del tratamiento, así como en el seguimiento de uno y seis meses. Los autores concluyen que ninguna variable de personalidad está significativamente relacionada con los resultados del tratamiento. La inclusión de los abandonos en el ánalisis no modifica los resultados.



Otro trabajo reciente sobre predictores de respuesta es el de Brody y cols. (1998). Su objetivo es determinar los predictores metabólicos pre-tratamiento al abordaje conductual y al farmacológico. Los resultados obtenidos sugieren que los pacientes con distintos patrones de metabolismo responden mejor a la terapia de la conducta que a la medicación.



CONCLUSIONES

Se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual resulta ser un tratamiento eficaz para el TOC, siendo la exposición el tratamiento de elección. La mayoría de estos pacientes experimentan una mejoría tratándose exclusivamente con técnicas cognitivo-conductuales y la combinación con tratamientos farmacológicos se utilizará en aquellos casos graves o cuando haya una drepresión concomitante. Debemos señalar que la colaboración del paciente es vital, ya que deberá enfrentarse a situaciones que le causan ansiedad, como parte esencial del tratamiento. Por ello es muy importante que durante las primeras sesiones el terapeuta obtenga la máxima información (recuérdese que el paciente obsesivo tiende a esconder sintomatología), con una actitud comprensiva y segura, ya que estamos delante de un paciente que capta rápidamente si está ante un terapeuta experimentado. La variable terapeuta es para nosotros fundamental en el tratamiento del TOC.



Finalmente, destacar el papel fundamental que tiene la familia en el proceso terapéutico, tanto a nivel individual como grupal.

fuente:http://www.psiquiatria.com/congreso_old/mesas/mesa41/conferencias/41-ci-f.htm

PSIQUIATRÍA EL POLÉMICO `DSM´ La biblia de todos los males

carlos lujan
fuente:elsemanalxl

PSIQUIATRÍA

EL POLÉMICO `DSM´
La biblia de todos los males
CARLOS LUJÁN

Adicción al sexo, síndrome del atracón, de oposición paterna.... Por raro que parezca un padecimiento, si lo recoge el `DSM´, la biblia de la psiquiatría, ese trastorno existe. Su listado tiene consecuencias jurídicas, médicas y, sobre todo, económicas cruciales para su vida. Sepa cuáles.



No estamos locos, estamos trastornados. Somos víctimas de nuestra propia angustia, de nuestra timidez, de nuestra fobia a conducir, de nuestra melancolía neurasténica, de nuestras obsesiones, de nuestros atracones, de nuestra promiscuidad... Elija a la carta. Si quiere saber cómo se llama su trastorno, abra el DSM (el manual diagnóstico de la Asociación Americana de Psiquiatría que se toma como referencia en todo el mundo) y busque su colección de síntomas (que es casi como decir `búsquese a sí mismo´). El DSM es la guía que se utiliza para diferenciar lo que se considera enfermedad de lo que no, es la biblia de la psiquiatría, y su clasificación tiene consecuencias jurídicas, sociales y económicas cruciales para su vida. El que una enfermedad esté o no codificada en el DSM determina que una aseguradora pague las facturas de un paciente, que una compañía farmacéutica haga ensayos clínicos sobre ella o la percepción social de una persona que lleva tal o cual etiqueta diagnóstica. De hecho, hasta que la tercera edición del DSM no la excluyó de su catálogo en los años ochenta, la homosexualidad siguió considerándose como una enfermedad.


El DSM-V, la quinta versión de este best seller sobre la condición humana de 900 páginas, se publicará en 2013 y actualmente su contenido está en plena discusión. La novedad es que, por primera vez, la Asociación Americana de Psiquiatría ha hecho públicas las conclusiones de los debates. Los editores no quieren ser acusados de secretismo ni de manipulación y han dado de plazo hasta el 20 de abril para que profesionales y neófitos en la materia manden sus opiniones vía e-mail sobre las nuevas categorías de salud mental.


¿Deberían considerarse enfermedades psiquiátricas comportamientos como trastorno de la apatía, síndrome de alienación parental, trastorno disfórico premenstrual, trastorno compulsivo de compras, adicción a Internet y trastorno relacional? Varios grupos de presión han presentado sus candidaturas, pero, por lo que ha trascendido hasta ahora, el borrador de la quinta edición no habla de ellas. Sin embargo, el DSM-V propone que los niños con excesivas rabietas y cambios de humor repentinos sufran una nueva enfermedad: el trastorno de desregulación del temperamento con disforia; mientras que los que coman desmesuradamente, al menos una vez a la semana durante tres meses seguidos y se sientan mal por ello, podrán ser diagnosticados con el trastorno por atracón.


Más allá del debate sobre trastornos concretos, desde fuera de la psiquiatría se cuestiona el DSM en sí, ya que los críticos consideran que este tipo de categorías, más que ayudar a sanar a las personas, están `psiquiatrizando´ dificultades de la vida cotidiana con etiquetas que sólo benefician a la industria farmacéutica. En el primer DSM, publicado en 1952, figuraban 106 trastornos mentales; en la segunda edición, 182; en la tercera, de 1980, 265 trastornos; y en la cuarta versión, la actual, 283. ¿Qué está ocurriendo? ¿Por qué se multiplica el número de enfermedades mentales cada década? Miguel Ángel González Torres, jefe de Psiquiatría del hospital de Basurto y psicoanalista, lo relaciona con el hecho de que la atención en salud mental haya crecido en todo el mundo: «Observamos a la población con mayor detalle y eso nos permite fijarnos en las patologías con más precisión». Mientras, el presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría, Jerónimo Saiz, cree que «la sociedad ha cambiado mucho desde el primer DSM, pero también la psiquiatría. En aquella época, apenas había medicamentos para las enfermedades mentales y el único tratamiento era la reclusión en hospitales psiquiátricos. Es evidente que ahora sabemos mucho más sobre el funcionamiento del cerebro humano y afinamos más en el diagnóstico».


Cada nueva enfermedad incluida en el DSM supone un lucrativo nicho de mercado para la industria de los psicofármacos, como denuncia Miguel Jara, autor de La salud que viene: nuevas enfermedades y el marketing del miedo (Península, 2009). Jara está convencido de que «el número de trastornos crece, en buena medida, por los enormes intereses comerciales que tienen en ellos la industria farmacéutica y numerosos psiquiatras». En 2006 se publicó un estudio en la revista Psychotherapy and Psychosomatics titulado Nexos financieros entre los miembros del panel del DSM-IV y la industria farmacéutica, en el que concluyeron que más de la mitad de los 170 miembros del panel responsable del DSM y todos los `expertos´ encargados de los trastornos de la personalidad del manual tenían lazos financieros ocultos con la industria. «Los psiquiatras de la Asociación Psiquiátrica Americana –continúa Jara–, que son quienes realizan el DSM, no sólo se lucraron por expandir las enfermedades mentales a título individual; dicha asociación recibió 7,5 millones de dólares de las farmacéuticas en 2003 para su revista en concepto de publicidad, cantidad que se incrementó un 22 por ciento en un año, hasta llegar a los 9,1 millones, según este estudio.» Sin embargo, el presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría niega estas conexiones y afirma que «precisamente para tratar de evitar esas críticas, los comités que trabajan en este proceso le piden a todos sus miembros una declaración de ausencia de conflictos de intereses con la industria farmacéutica y un compromiso de no aceptar ningún tipo de donación, relación ni vínculo con este tipo de compañías».


Por su parte, el doctor González Torres pide que no se demonice al DSM, «porque no es perfecto, pero es el mejor instrumento del que disponemos actualmente para hacer diagnósticos en psiquiatría. Hay que tener en cuenta que hasta el año ochenta, cuando aparece el DSM-III, había una disparidad enorme entre la psiquiatría de distintos países, incluso entre los ingleses y los americanos, que no eran capaces de ponerse de acuerdo sobre lo que consideraban esquizofrenia. La unidad de criterio ha sido especialmente positiva para la investigación».


El contenido del `DSM´ se decide a través de 13 comités de expertos divididos por áreas, que a lo largo de nueve años se reúnen en grandes conferencias y pequeños comités para poner en común los avances científicos y llegar a un consenso. En los paneles participan miembros de la Asociación Americana de Psiquiatría, pero también los considerados mayores expertos mundiales en la materia. Se supone que las categorías deben cumplir una serie de criterios rigurosos antes de ser aceptadas en el manual, pero un consultor de la tercera edición –que prefirió mantener el anonimato– explicó a la revista The New Yorker que las reuniones editoriales sobre los cambios en el DSM a menudo eran caóticas: «Hubo muy poco trabajo sistemático y gran parte de la investigación era un batiburrillo disperso, incoherente y ambiguo. Por lo que creo que la mayoría de nosotros podría reconocer que nuestra aportación científica fue más bien modesta».


El presidente de la Sociedad Psiquiátrica Española reconoce que uno de los puntos calientes del debate del DSM-V tiene que ver con el trastorno bipolar en la infancia y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), cuyos diagnósticos se han convertido en una epidemia en Estados Unidos: «Dentro de la propia psiquiatría hay una fuerte crítica por la medicalización excesiva de estos trastornos, por lo que yo creo que la revisión del manual tenderá a cerrar un poco más los criterios de diagnóstico en la infancia y la adolescencia».


El trastorno bipolar en menores es muy polémico, sobre todo porque sólo se está controlando a través de medicamentos antipsicóticos que pueden provocar efectos secundarios importantes, incluidos cambios en el metabolismo, y algunos profesionales creen que se ha estado diagnosticando como bipolares a niños cuya enfermedad en realidad era otra. Miguel Jara denuncia que «el caso de la autorización del Prozac para niños es un claro ejemplo de cómo se utiliza el miedo para crear nuevos mercados de medicamentos abriendo el espectro de aplicación de esos fármacos hasta abarcar por completo nuestra vida. En 2006, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) aprobó Prozac para personas de entre ocho y dieciocho años. Lo hizo, como acostumbra, sin investigaciones propias y olvidando las, éstas sí, alarmantes advertencias de la institución que controla los fármacos en Estados Unidos, la FDA y las reacciones adversas que constata el propio fabricante».


Los trastornos atribuidos en el DSM a la población infanto-juvenil son muy discutidos, sobre todo porque muchos de ellos desaparecen al crecer. ¿Tiene sentido que la conducta hostil de un hijo hacia sus padres esté catalogada como conducta negativista desafiante o que exista el trastorno de ansiedad por separación? El profesor Jerónimo Saiz considera la ansiedad por separación un «auténtico problema, no porque los niños lloren cuando sus padres salen de casa, sino porque se traduce en una interferencia con la vida normal del niño, con el sueño, con su educación y con su conducta. Y lo mismo le podrían decir los padres de niños oposicionistas desafiantes, que saben que no estamos hablando de niños traviesos».


Inevitablemente, otros trastornos del DSM suenan a chiste, como la discalculia, que es una dificultad de aprendizaje específica en matemáticas; el trastorno de rumiación, para aquellos que mantienen la comida en la boca sin tragársela; o el trastorno de comportamiento perturbador no especificado, tan inespecífico como fantasmal. A Miguel Jara le parece «especialmente ridícula la fobia social, porque es la natural timidez que se está medicando con fármacos de probada peligrosidad», pero aún le parece más grave el trastorno de incumplimiento terapéutico, «que no es ni más ni menos que la libre decisión del ciudadano de no medicarse, llevada al paroxismo patológico y al puro totalitarismo».


¿Realmente estamos tan enfermos? El psiquiatra Miguel Ángel González Torres explica que «socialmente, en la calle, se tiende a hablar de enfermedad mental cuando alguien está grave, pero la mayoría de los diagnósticos psiquiátricos no lo son. La razón es que las enfermedades son dimensionales y en la mayoría de los casos tú no estás enfermo o sano, sino que desde la salud hasta la enfermedad más grave hay un continuo donde te encuentras gente que está muy sana, un poco menos sana, casi enferma, enferma y muy enferma. Una cosa es el dibujo de un mapa y otra muy distinta, el terreno que pisas con tus propios pies, y lo mismo ocurre con el DSM: que es un mapa, pero las enfermedades y los enfermos son otra cosa completamente diferente». Y los que viven con ella saben bien que la enfermedad mental no es cosa de chiste.