www.robertexto.com Cuatro enfoques de psicoterapia adaptados a la personalidad del paciente


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Esta obra pretende responder a dos cuestiones actuales del campo de la psicoterapia : "¿Que método de psicoterapia es mas adecuado para un paciente en particular?" y "¿Qué criterios o marco teórico elegir para seleccionar el método psicoterapéutico adecuado?" .

Consideramos que la diversidad de modelos en psicoterapia lejos de presentar un caos y confusión puede ser una ventaja, si se considera la personalidad del paciente .

El modelo de Beutler desde la integración en psicoterapia , propone un eclecticismo técnico, sistemático y coherente . Dependiendo de ciertas caractericticas de personalidad del paciente, se seleccionan distintos tipos de psicoterapia : directivas y centradas en el conflicto, directivas y centradas en el síntoma, no directivas y centradas en el conflicto y no directivas y centradas en el síntoma .

Cada uno de los cuatro principales modelos de la psicoterapia, así como sus evoluciones actuales, parecen adecuarse a los anteriores criterios . A saber, los modelos psicodinámicos a las terapias no directivas y centradas en el conflicto, los modelos estratégicos-sistémicos a las terapias no directivas y centradas en el síntoma , los modelos experienciales a las terapias directivas y centradas en el conflicto y los modelos cognitivos-conductuales a las terapias directivas y centradas en el síntoma .
Desde este modelo bleuteriano al conectar psicoterapia y personalidad se produce una interesante vinculación entre la práctica y la investigación en psicología . Las teorías científicas de la personalidad pasan a un primer plano como modelos de intervención .

El modelo expuesto en este texto se basa en gran parte en el uso del M.M.P.I , cuestionario de personalidad muy usado en el campo clínico . Los modelos del eclecticismo técnico que seleccionan distintas intervenciones en función del perfil de personalidad, son muy diversos y continúan su evolución , y hacen conectar de nuevo a dos campos que desgraciadamente habían estado excesivamente separados : la investigación en psicología de la personalidad la psicoterapia .



1. LOS CUATRO ENFOQUES Y EL MOVIMIENTO INTEGRADOR (1)

"¿Que hay de nuevo, viejo?"
(Bugs Bunny)

A.- Los cuatro enfoques en psicoterapia
B.- El movimiento integrador

Tradicionalmente han sido cuatro los enfoques o modelos dominantes en la psicoterapia :psicodinámico, experencial (Humanista), sistémico y cognitivo - conductual.

Los modelos psicodinámicos, con su máximo exponente en el psicoanálisis, destacan la importancia del conflicto intrapsíquico de naturaleza inconsciente . El método terapéutico básico del psicoanálisis clásico se fundamenta en tres procesos fundamentales : (1) la asociación libre, (2) el análisis de los fenómenos de transferencia/contratransferencia y (3) el análisis de la resistencia . Junto a estos procesos se establecen unas reglas de trabajo para el paciente (la asociación libre) y el terapeuta (abstinencia y atención flotante) .

El conflicto intrapsíquico hace referencia a la naturaleza de la actividad mental . Tradicionalmente se había postulado desde la filosofía, la moral y la religión que el hombre se gobernaba por las decisiones de su conciencia, que habitualmente cuando estaba adecuadamente encaminada se equiparaba a los procesos de la reflexión racional . Pues bien, Freud con el psicoanálisis cuestiona este modelo de persona: la actividad mental depende principalmente de la actividad del inconsciente . Los conflictos surgen de tendencias en oposición . Por un lado los impulsos sexuales/agresivos y por otro las defensas construidas contra la gratificación consciente de estos impulsos .

La persona aprende a partir de la experiencia de su niñez a afrontar la inseguridad y ansiedad proveniente de las prohibiciones sociales y expectativas de sus padres en relación a la satisfacción de sus deseos e instintos . Para ello desarrollan estrategias defensivas para el manejo de las ansiedades derivadas de sus conflictos . Estos conflictos tiene un carácter inconsciente .

Los síntomas de malestar son expresiones del conflicto, como soluciones de compromisos defensivos. Por un lado proporcionan cierta gratificación y por otro conllevan la ansiedad por lo reprimido y prohibido .

La terapia psicoanalítica se dirige al manejo del conflicto inconsciente subyacente y no a los síntomas, que pueden ser sustituidos sino se maneja el conflicto de fondo .

Como los conflictos han sido aprendidos a partir de la relación del niño/a con sus padres o adultos significativos, tienden a repetirse a lo largo de la vida con otras personas significativas . El paciente en la relación con su psicoanalista llega a proyectar o desplazar sobre este sus conflictos no resueltos, de modo que su experiencia con este está distorsionada por el significado inconsciente derivado de sus relaciones previas con sus progenitores . Este fenómeno fue llamado transferencia por Freud .

El psicoanalista fomenta con la asociación libre del paciente (expresar cualquier deseo, pensamiento, sentimiento o actividad psíquica que venga a la mente de manera directa, por absurda que parezca) en una postura reclinada en el diván, donde el analista desaparece de la vista del paciente (normalmente situado en su cabecera), que el paciente vaya proyectando sus transferencias hacia el analista .

Laplanche y Pontalis definen la transferencia como "el proceso mediante el cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos en el marco de un determinado tipo de relación establecido entre ellos y, de modo especial en el marco de una relación analítica . Se trata, en este caso de una repetición de prototipos vivida con un marcado sentimiento de actualidad". El analista interpreta estas transferencia hacia su persona como derivadas de las relaciones parentales y su significado inconsciente .

Por otro lado el psicoanalista puede responder a la transferencia del paciente con la suya propia hacia este . Es el caso de la contratransferencia . De ahí deriva la importancia de que el terapeuta haya pasado pos su propio análisis personal . Además el terapeuta analista debe seguir las reglas de abstinencia y de atención flotante . El analista se abstiene de responder a las demandas concretas del paciente de consejo, orientación o simpatía, haciendo de espejo o pantalla en la que el paciente proyecta sus conflictos inconscientes . La atención flotante implica no dar prioridad a ningún elemento del discurso del paciente sobre otro, manteniendo así una actitud de neutralidad .

Los anteriores elementos facilitan que se de una relación transferencial que es analizada por el psicoanalista : el paciente proyecta sus conflictos inconscientes con sus figuras parentales sobre el analista que no reacciona de manera punitiva, sino ofreciendo una oportunidad para hacer consciente estos conflictos . El propio analista puede experimentar reacciones emocionales hacia su paciente, que deben ser analizadas con un supervisor o compañero, a fin de no reproducir la relación patógena parental con el paciente en cuestión .

Los pacientes no suelen fácilmente hacer su trabajo de la asociación libre . Están sujetos al fenómeno de la resistencia . Consciente e inconscientemente, despliegan una serie de maniobras defensivas para eliminar la ansiedad y conflicto producido por la libre asociación . El analista está atento a estas maniobras y las interpretan cuando se manifiestan, constituyendo este trabajo el llamado análisis de la resistencias .

Actualmente los modelos psicodinámicos mas aplicados en el contexto de la salud pública y comunitaria son las psicoterapias breves de orientación psicodinámica . Estas intervenciones enfatizan la selección del conflicto a abordar, un rol mas activo del terapeuta, un periodo mas breve de sesiones preestablecidas y la resolución de determinados conflictos . Estos enfoques suelen recibir el rechazo de los analistas clásicos por no atenerse a los principios estrictos del psicoanálisis . Sus defensores se consideran dentro de la línea psicoanalítica y defienden la mayor efectividad de sus terapias breves sobre el psicoanálisis clásico . La psicoterapia breve de orientación psicodinámica de Strupp, es uno de sus modelos actuales mas elaborados, basados en la investigación de resultados y presentado como manual de psicoterapia que puede ser contrastado clínicamente y experimentalmente .

El psicoanálisis y las psicoterapias dinámicas han sido a menudo criticados pos su visión especulativa y alejada de los datos de la ciencia la ciencia empírica, y por su carácter doctrinario y casi religioso en la forma de sus instituciones y maneras de proceder .

Los modelos humanistas-experienciales, tienen su referencia más clásica en los trabajos de Rogers de la "psicoterapia centrada en el cliente" y Perls en su "terapia gestalt" .

El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que la persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la salud y el ajuste . La terapia mas que hacer algo al individuo, tratará de crear las condiciones para liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado .

Hay una serie de condiciones que impiden y bloquean la tendencia actualizante . El aprendizaje de un concepto negativo de si mismo, es quizás una de las condiciones bloqueadoras mas importante . Un concepto negativo de si mismo deriva de experiencias de desaprobación o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su vida . Parte del trabajo terapéutico consistirá en facilitar que el sujeto exprese sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos, de modo que este pueda reconocerse de manera integral .

Otro elemento fundamental para que el sujeto continúe con su experiencia actualizante es el proceso de "experiencing". Esto conlleva el trabajo para reconocer conscientemente sentimientos, a menudo localizados corporalmente, que habían sido reprimidos . Esto ayuda a modificar el concepto distorsionado de si mismo en una atmósfera no amenazante .

El sujeto sin embargo se encuentra con una gran dificultad para actualizar su experiencia interna de manera consciente . Ha aprendido unas condiciones de valoración externas impuestas por los medios familiares, educativos y de socialización . Lo que el sujeto tiene por su propio concepto personal aparece así desligado e incongruente con su real experiencia corporal interna . De este modo puede sentir en privado consciente, y mas a menudo inconscientemente, sentimientos que inhibe en público . El si-mismo aparece así disociado e incongruente entre el autoconcepto regido por condiciones de valoración externa y la experiencia sentida, lo que genera psicopatología .

La terapia intenta corregir las condiciones de valoración externa y proporcionar la oportunidad de vivenciar las experiencias y sentimientos internos negados y reprimidos, de modo que aumente la congruencia del sujeto, entre su autoconcepto, que cambiará y su experiencia que se hará mas consciente . El enfoque rogeriano propone tres estrategias básicas para lograr las anteriores metas : (1) La resonancia empática del terapeuta hacia la experiencia del cliente, (2) La consideración positiva incondicional del terapeuta hacia la persona del cliente y (3) La congruencia interna del terapeuta con sus sentimientos vividos en la relación de terapia .

La empatía consiste en el esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente una comprensión de los sentimientos y significados comunicados por este . Esto se hace mediante un ciclo de tres fases : 1-La resonancia o armonía empática del terapeuta a las comunicaciones del cliente, donde toma contacto y mantiene una comprensión auténtica con la experiencia interna del cliente, atrapando lo más esencial de esta , 2-La expresión o comunicación de la empatía al cliente con aprecio positivo al cliente y 3-La recepción del cliente de la empatía expresada por el terapeuta que sirve a este como feedback de su comprensión .

La consideración positiva incondicional es el proceso que lleva al terapeuta a dar oportunidades al cliente para expresar sus sentimientos, generalmente inhibidos, para facilitar su autoaceptación .El terapeuta despeja de su mente la valoración del cliente por algún criterio externo, y evita corregirle o dirigirle por criterios preestablecidos . Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades .

Por último, la congruencia se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular . Para que aquel pueda mostrarse empático, el terapeuta es coherente con sus propios sentimientos generados en la relación de terapia . El terapeuta comunica estos sentimientos de manera verbal y no verbal al cliente . Esto no conlleva la expresión de tales sentimientos de manera impulsiva, sino cuando facilitan el crecimiento experiencial del cliente .

Los desarrollos posteriores de la terapias humanistas discuten que las tres condiciones básicas de Rogers para una terapia efectiva sean suficientes (p.e Carkuff, 1979; Greenberg y cols. 1996) . Aceptan la necesidad de tales condiciones para una terapia efectiva, pero añaden otras tareas para trabajar con sentimientos o procesos específicos que permanecerían bloqueados a pesar de haber logrado una relación auténticamente empática . Las psicoterapias experienciales actuales (p.e Greenberg y cols. 1996) recogen estos nuevos aportes, aunando el legado de Rogers con las tareas especificas de la terapia Gestalt de Perls .

El segundo enfoque humanista mas influyente en la psicoterapia es la terapia Gestalt de Perls .
El enfoque gestaltico parte de la noción del sujeto como tendente a completar su existencia, de manera similar al enfoque de la autorrealización-experiencing de Rogers . También esta tendencia puede verse impedida por criterios de valoración psicosocial externos, produciendo una negación de necesidades y deseos personales , impidiendo que la gestalt de totalidad no se complete . Estos deseos y necesidades no reconocidas continúan actuando de fondo, produciendo síntomas y malestar . La terapia gestalt propone tareas específicas para lograr que ocurran tres procesos que faciliten la integración de esos deseos y necesidades : (1) La valoración de actualidad : en el aquí y ahora del presente se trabaja con el material apartado o escindido, no en el refugio del pasado o en lla ilusión del futuro , (2) La valoración de la conciencia y la aceptación de la experiencia : trabajando con la experiencia sensorial y emocional y evitando el discurso intelectual o las interpretaciones , (3) La valoración de la responsabilidad e integridad : cada uno es responsable de su conducta por ilógica o extrema que parezca .

La toma de conciencia en el aquí y ahora ("awareness") es esencial para la terapia gestalt . Los deseos y las necesidades escindidas y reprimidas forman como un otro ajeno a la totalidad, un otro bloqueado . Las tareas de la terapia intentan que el sujeto integre este otro en la totalidad consciente del aquí y ahora . Las "tareas" trabajan con el material aportado por el sujeto (sus sueños, sensaciones, relaciones interpersonales, conductas y fantasías problemáticas), afín de que este material se exprese y se abra a la conciencia . Para ello utiliza, entre otros métodos, tareas de psicodrama en el presente, donde las partes problemáticas entablan diálogos a fin de desplegar el material escindido (p.e la famosa "tarea de dialogo con la silla vacía") .

Las terapias humanistas han sido criticadas por su presentación excesivamente optimista de la naturaleza humana, de corte rousssiniano, cayendo, para sus críticos en un romanticismo irreal en lo mejor de sus casos ; por otro ha sido criticada de un exceso de investigación sobre procesos con pocos resultados (p.e Marino Pérez, 1999) .

El modelo cognitivo-conductual se basa en el trabajo con la conducta y los significados personales, según la preponderancia que cada una de sus tres corrientes actuales de a cada uno de estos aspectos .

La primera corriente, por orden de aparición histórica es el conductismo radical, que ha tenido a Skinner como su máximo representante, entiende la naturaleza humana sujeta a procesos de condicionamiento, sobretodo del condicionamiento operante, que rige no solo la conducta manifiesta, sino también la conducta subjetiva o interna como son los los procesos cognitivos-lingüísticos . El conductismo radical está centrado en el control de la conducta en función de sus consecuencias mediante el análisis funcional . Lo importante aquí son las funciones o efectos de la conducta . Todo lo que el mentalismo había entendido por funciones mentales conscientes e inconscientes, desde el lenguaje, la memoria, el inconsciente, etc; es descrito como conducta subjetiva , sujeta a sus funciones , a sus contingencias de efecto . En contra de lo que se suele creer, el conductismo radical de Skinner, no ignora los procesos subjetivos, sino que los estudia como conductas encubiertas en función de sus consecuencias . En este sentido una de las obras capitales de Skinner, que había sido casi ignorada en la modificación de conducta, es "Conducta verbal" (1957) . En esta obra analiza las funciones del lenguaje humano como conducta instrumental . Esta incorporación del lenguaje supone una modificación de la propia terapia conductista, que se venia centrada casi exclusivamente en las conductas motoras .

Los desarrollos del conductismo radical actual, traducen toda la terapia cognitiva y las psicoterapias tradicionales a un pormenorizado "análisis funcional del lenguaje". En este sentido es llamativa la "psicoterapia analítica funcional" de Kohlenberg y Stai (1993) que tiene por eje el análisis de la relación terapéutica como vía de cambio a través de las funciones del lenguaje en la relación establecida entre el paciente y el terapeuta .

El conductismo radical ha sido criticado por su apariencia mecanicista y reduccionista de la naturaleza humana, por su ambientalismo extremo y por su "hipomanía" a la hora de ofrecerse como la terapia más efectiva, cuando siendo útil, son muchas sus limitaciones .

La segunda corriente, que convive actualmente con la primera y la tercera, es la terapia cognitiva . Sus principales representantes son Ellis y Beck . La terapia cognitiva está especialmente interesada en la importancia del significado disfuncional sobre la psicopatología . Entienden los terapeutas cognitivos que la mayor parte del sufrimiento humano deriva de creencias irracionales , supuestos o significados personales adquiridos en la experiencia . La función del terapeuta cognitivo es enseñar al paciente a ser consciente de estos significados disfuncionales, a menudo de carácter inconsciente o preconsciente, y a modificarlos mediante varias vía de cambio, que pueden incluir técnicas de verificación experimental, debate racional de creencias, aprendizaje de nuevas conductas, y prácticamente cualquier técnica de terapia existente que sea efectiva . Los terapeutas cognitivos suelen ser técnicamente eclécticos al usar procedimientos de cambio efectivo, provenientes de cualquier tradición psicoterapéutica ; pero sistemáticos en su teoría cognitiva del funcionamiento humano . La terapia cognitiva es actualmente el enfoque de psicoterapia mas en vóga, cuenta con numerosa investigación, es el mas reconocido -junto a las aportaciones conductuales- en la psiquiatría internacional y ha aportado métodos de terapia efectivos para determinados trastornos mentales, entre los que destaca la efectividad sobre la depresión no psicótica .

Sin embargo, al igual que con los otras corrientes psicoterapéuticas, también ha sido cuestionada, incluso desde sus mismas posiciones . Se le critica, entre otros puntos : (1) el olvido de la organización de los significados personales en estructuras mas centrales versus otras mas periféricas, y por lo tanto los modos distintos de acceder a ellas o su grado/dificultad de cambio, (2) el haber considerado la relación terapéutica como elemento secundario al cambio frente a las técnicas , cuando esta relación parece básica para el mismo cambio cognitivo, y (3) la subordinación del afecto a la cognición, cuando interactua con ella, incluso la determina en sus niveles más profundos, por lo que las vías de cambio supone una exploración del afecto muchas veces, mas que su modificación cognitiva ; al menos si se trata de entrar en los niveles más profundos, tácitos o inconscientes de los significados personales .

La tercera corriente de la modificación de conducta, la mas reciente en el tiempo, son la terapias constructivistas . Se postulan como una alternativa a las terapias cognitivas tradicionales (p.e Ellis y Beck ) .

El constructivismo entiende, que la mente humana construye la realidad tanto externa como subjetiva . No existiría una realidad externa que es representada por la mente humana, que podría ser mas o menos ajustada a una realidad o verdad última , y que por lo tanto cuando fuera desajustada seria "distorsionada" como presuponen los terapeutas cognitivos tradicionales, la ciencia moderna en general, y el resto de las otras corrientes de psicoterapia y la misma psiquiatría .

El sujeto en interacción con su medio físico-cultural construye su propia experiencia de manera progresiva y evolutiva (Piaget, Guidano..)

La mente no solo es capaz de influir sobre la conducta, sino sobre lo que se ha venido llamando estímulo ("input"), el mismo concepto de realidad es una construcción subjetiva e histórico-cultural donde las fuerzas de poder imponen sus criterios de lo que debe entenderse por tal cosa . Para los constructivistas este proceso constructivo de la mente de su propia experiencia está regido por reglas abstractas de carácter tácito o inconsciente, operaciones fuera del control consciente . Estos psicólogos introducen una concepción alternativa al inconsciente dinámico, el "superconsciente" : los procesos tácitos abstractos actúan por encima de la conciencia gobernandola, no estando a su margen .

Los seres humanos son guiados por guiones de construcción de su experiencia tácitos o no conscientes, que comienzan a actuar a niveles muy tempranos del desarrollo personal, en la vinculación del niño con sus progenitores . De aquí la importancia que los constructivistas han dado a la teoría del apego de Bowlby, como paradigma d ela vinculación afectiva temprana con consecuencias para toda la vida .

La terapia constructivista trata de explorar estos guiones tácitos y como constriñen la experiencia, de modo que al elaboralos el paciente pueden construirse guiones alternativos . Sus métodos de terapia son exploratorios mas que centrados en el cambio, esto es así porque se trata de evitar que el terapeuta imponga sus propias construcciones a los pacientes . El terapeuta establece mas bien las condiciones parala exploración de las reglas tácitas que guían la vida del paciente .

Esta por ver si estos enfoques de terapia son mas efectivos, o acceden a un cambio mas profundo que los otros enfoques de psicoterapia . Algunos terapeutas le critican de un exceso de elucubración teórica-filosófica y poca contraste de los beneficios que prometen (p.e Lazarus, 1996) .

El cuarto enfoque psicoterapéutico mas importante en la actualidad son la terapias sistémicas .
Uno de los puntos centrales de los modelos sistémicos es al Teoría General de Sistemas, que aplicada al funcionamiento de una familia, organización u otro sistema social implica que la conducta de uno de sus miembros no se puede entender separada del resto de sus miembros . Aplicada al sistema familiar supone : (1) Los miembros de la familia funcionan en interrelación, donde la causalidad circular sustituye a la causalidad lineal , (2) Cada familia tiene características particulares de interacción que mantienen su equilibrio y matizan su grade de cambio o progreso .

Las principales escuelas sistémicas se han agrupado en torno a cuatro líneas y sus desarrollos actuales :
1º-La Escuela Interaccional (Batenson, Watzlawick, Weaklan y Fishs ) . Para estos autores las soluciones intentadas por la familia u otros sistemas para solucionar una situación problemática constituyen el verdadero núcleo de los problemas . Las intervenciones de terapia se dirigen a cortocircuitar esas soluciones . Para ello hay que emplear una lógica distinta a la normal ("cambio 1" de hacer lo contrario a lo intentado) y emplear intervenciones paradójicas ("cambio 2") que produzcan cambio en la estructura del sistema . Dentro de esta línea se han desarrollado también estrategias para el abordaje de los problemas individuales . Uno de sus desarrollos actuales mas importantes es la "terapia basada en la solución" de De Shazer (1993), que partiendo de principios interaccionales se fundamenta más en las excepciones a los problemas que en las soluciones intentadas .

2º-La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de la obras de Haley y Minuchin . Destaca las relaciones tríadicas (al menos de tres miembros) y el papel de las "alianzas" y "coaliciones" en el funcionamiento de los sistemas . Las alianzas suponen la mayor cercanía afectiva entre dos o mas miembros de un sistema en relación a otros, mientras que la coalición supone una variante de la alianza constituida contra uno o varios terceros . Las coaliciones, en el caso de las familias, están formadas por miembros de dos generaciones (p.e un padre y uno de los hijos) frente al otro progenitor (el otro padre) . Tiene como consecuencia la disfunción del sistema y el impedimento de su desarrollo y funciones . Las intervenciones habituales en esta escuela pasan pir "redefinir" el problema para el sistema, a fin de que acepten la posibilidad de un cambio, que suele ser mediante una prescripción paradójica .

3º- La escuela de Milan, que gira en torno a la obra de Selvini-Palazzoli . Esta autora se centra mucho en las familias llamadas de "transición psicótica" (con problemas típicos de trastornos psicóticos u anorexia nerviosa) . Un punto importante en este enfoque es el análisis de la demanda de tratamiento, mediante el que se formula la primera hipótesis que cumple el llamado "paciente identificado" en el funcionamiento familiar . A menudo las intervenciones de terapia suponen una "connotación positiva del síntoma" (a menudo en términos de sacrificio para un bien mayor de la familia), que viene a ser una redefinición del problema y las intervenciones paradójicas .

4º- Los modelos constructivistas (p.e Procter, Cecchin, Anderson ) . Son los modelos mas modernos ya actuales . Suponen un cambio respecto a los tres modelos anteriores, que se habían centrado en la interacciones supuestamente observadas de forma objetiva por el terapeuta . Lo importante ahora no son las interacciones sino la construcción de significados compartidos por los miembros del sistema (Las "Premisas del sistema") . Las intervenciones se dirigen al cambio de estas premisas , sobretodo a través de renarar la historia de la familia desde marcos alternativos .

Las principales críticas contra las terapias sistémicas se han dirigido a su escaso desarrollo sobre la aplicación a la terapia individual, la rigidez de criterios de sus terapias más clásicas que le hacen muy restrictivas para su aplicación comunitaria, la falta de evidencia empírica de su efectividad en casos tan difíciles como los etiquetados de "toxicomanías", "psicosis" y "trastornos de la alimentación" . Se le reprocha además, de haber olvidado los factores subjetivos y biológicos como parte también de los sistemas .



2. PSICOTERAPIA Y PERSONALIDAD

"¿Por qué entonces discutir el problema sobre la base de opiniones,
cuando puede discutirse sobre la base de hechos?"
(H.J. Eysenck)

El concepto de personalidad está formado por constructos hipotéticos que ayudan a explicar la conducta de los sujetos . Los factores ambientales en interacción con estos constructos hipotéticos, derivados de factores temperamentales (heredados) y caracteriales (aprendidos) constituyen una explicación necesaria y suficiente para los clínicos que siguen un modelo de la personalidad (Tous, 1989) .

La evaluación de la personalidad es central en la selección del enfoque psicoterapéutico adecuado en cada caso concreto . Por otro lado, mantenemos que la evaluación de la personalidad es mucho mas adecuada para la selección de tratamiento, que el diagnóstico basado en la clasificación de los síndromes psicopatológicos en la línea de las clasificaciones americanas (p.e DSM) o las europeas (p.e CIE) .

Para nosotros los tres modelos mas relevantes en cuanto a la relación entre psicoterapia y personalidad son los de Eysenck, Millon y Beutler (este último lo expondremos en el capítulo 3) .
Eysenck parte de un modelo factorial de la personalidad , basado en un modelo neoconductista que combina los principios del aprendizaje y los factores biológicos y que tiene tres ejes dimensionales : extroversión-extraversión, neuroticismo-estabilidad y psicoticismo-normalidad .

El neuroticismo o vulnerabilidad a la neurosis, implica una baja tolerancia para el estrés tanto de carácter físico (p.e el dolor) como psicológico (p.e la frustración) . En el modelo de Eysenck, el grado de neuroticismo está relacionado con el grado de activación o "arousal" subcortical, con la región límbica-formación reticular sobretodo, del cerebro . El neuroticismo hace mención a la dimensión de estabilidad/inestabilidad emocional de la persona .

La extroversión/introversión se relaciona con la tendencia de las personas hacia distintos tipos de actividades e intereses .

Las personas extrovertidas se caracterizan por la sociabilidad, la necesidad de excitación y cambio, actuar en el momento, y son por lo general impulsivas . Suelen además ser optimistas y amantes del buen humor. También suelen agresivos, en el sentido de tener poca tolerancia a las frustraciones y el poco control de sus sentimientos .

Las personas introvertidas prefieren las actividades a solas que con la gente, como las actividades intelectuales o los libros . Tienden a planear las cosas y desconfían de los impulsos . Se toman seriamente sus actividades, les gusta llevar una vida ordenada y sus sentimientos suelen estar bajo su control . Raramente son agresivas y no suelen perder el control fácilmente . Suelen ser personas fiables, algo pesimistas y que conceden gran valor a las normas éticas .

La extroversión estaría relacionada con una menor activación cortical del cerebro, lo que explicaría para Eysenck la variabilidad de actividades y la búsqueda de excitación de estos sujetos . Por contra, los introvertidos tienen una mayor activación cortical que explicaría la mayor perseverancia de su conducta y el alejamiento de las actividades de mayor excitación .

El psicoticismo engloba la tendencia a la conducta anormal del sujeto. Implica tanto un componente de vulnerabilidad a la psicosis y la conducta psicopática (antisocial ) . Su base biológica se relaciona con una heredabilidad poligenética .

Di Loretto (1971) a partir del modelo eysenckiano de personalidad, comparó la eficacia de tres tipos de tratamiento en pacientes extrovertidos e introvertidos . Para ello seleccionó a 100 estudiantes con ansiedad general y social ,usó el E.P.I (Inventario de la Personalidad de Eysenck) y los repartió en tres tipos de terapia : terapia centrada en el cliente, desensibilización sistemática y terapia racional emotiva .

Los propios estudiantes y los terapeutas evaluaron los resultados de los tratamientos . En primer lugar apareció la desensibilización sistemática donde a los estudiantes se les guió para visualizar relajadamente una jerarquía creciente de sus temores, como la terapia mas exitosa para reducir la ansiedad general e interpersonal, y esto tanto en los estudiantes extrovertidos como en los introvertidos . La terapia centrada en el cliente, basada en la expresión de las experiencias subjetivas y la escucha empática del terapeuta, solo fue efectiva en los estudiantes extrovertidos . La terapia racional emotiva, basada en la confrontación de las creencias irracionales, ayudó mucho mas a los estudiantes introvertidos . Para los autores del estudio, la variable de personalidad extroversión-introversión tubo un efecto predictivo sobre el tratamiento
Las tres dimensiones eysenckianas ,son valoradas, en el campo clínico mediante el Cuestionario de Personalidad de Eysenck, mas actual, el E.P.Q (Eysenck y cols. 1975) . Existe una versión española revisada y actual , el EPQ-R de 1997, que incluye una versión abreviada .

Diversos investigadores han relacionado la agrupación de los rasgos de la personalidad con diversos trastornos de la personalidad y síndromes, a los que nosotros apuntamos la posible dirección psicoterapéutica de los mismos .

-Personalidad, trastornos y tratamiento-

Factores de personalidad


Propensión a trastornos


Intervención psicoterapéutica

Sujetos introvertidos y con alto neuroticismo


1-Trastornos por ansiedad y distimias

2-Trastornos de personalidad del grupo C*

3-Trastornos de la alimentación de tipo restrictivo


1-Técnicas de reducción de la ansiedad (p.e desensibilización sistemática)

2-Técnicas cognitivas (p.e de Ellis o Beck)

Sujetos extrovertidos y con alto neuroticismo


1-Trastornos histéricos, somatomorfos y disociativos

2-Trastornos de personalidad del grupo B*

3-Trastorno alimentario de tipo bulímico


1-Técnicas basadas en las terapias humanistas y/o psicodinámicas

2-Terapia interpersonal y/o sistémica

Sujetos con alto psicoticismo (extrovertidos o introvertidos)


1-Trastornos de personalidad del grupo A*

2-Trastorno antisocial de personalidad

3-Trastornos psicóticos


1-Intervenciones psicofarmacológicas

2-Terapias de autoayuda y/o medidas de rehabilitación psicosocial

*Grupo A : Trastorno paranoide de la personalidad, Trastorno esquizoide de la personalidad y el Trastorno esquizotípico de la personalidad .
*Grupo B : Trastorno límite de la personalidad, Trastorno histriónico de la personalidad, Trastorno antisocial de la personalidad y Trastorno narcisista de la personalidad
*Grupo C : Trastorno de la personalidad por evitación, Trastorno de la personalidad por dependencia y el Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.

El modelo de T. Millon supone el esfuerzo de unir la psicopatología, los trastornos de la personalidad, su teoría de la personalidad y el tratamiento psicológico . Millon, entiende el trastorno mental como resultado de una disfunción de la capacidad de la personalidad para enfrentarse a las dificultades de la vida . Respecto a la personalidad y sus trastornos mantiene nueve principios :

1º-Los trastornos de la personalidad no son enfermedades sino estilos de comportamiento, cognición y emoción estructurados .
2º-Los trastornos de la personalidad son estructuras de funcionamiento diferenciadas
3º-Los trastornos de personalidad son sistemas dinámicos y estructurados, donde unos niveles son mas permanentes y otros mas cambiables
4º-La personalidad es un conjunto de constructos a partir de datos observados
5º-La personalidad existe en un continuum entre normalidad y patología
6º-La patología de la personalidad se relaciona con el desequilibrio de los sistemas que la conforman .
7º-La evaluación de la personalidad debe de dar cuenta de los sistemas que conforman sus constructos teóricos .
8º-Los trastornos de personalidad pueden ser evaluados de forma aproximada en un continuo .
9º-Los trastornos de personalidad requieren modalidades de tratamiento combinadas y diseñadas estratégicamente de manera secuenciada .

La teoría de la personalidad de Millon se ha presentado a lo largo del tiempo en dos modelos : (1) El modelo del aprendizaje biosocial (1969-1989) y (2) el modelo evolutivo (desde 1990 hasta la actualidad) .

El modelo biosocial parte de la combinación de factores biológicos y experiencias de aprendizaje que dan lugar a estilos de relación interpersonal que se perpetuán por su interacción con el medio ambiente desde la infancia hasta la actualidad . Los estilos de relación interpersonal son conductas operantes para conseguir determinados refuerzos y evitar la estimulación aversiva . Constituyen estrategias de afrontamiento que son utilizadas por los sujetos para hacer frente a los desafíos de su vida . Estas estrategias constituyen una "matriz de refuerzos" en función de dos variables : a-Cómo busca el sujeto el refuerzo y b-Dónde busca el sujeto el refuerzo . La matriz del refuerzo es una combinación 2x4 (conducta instrumentalxorigen)



-La matriz del refuerzo en el modelo biosocial de Millon-

Fuente de refuerzo

PATRÓN DE CONDUCTA OPERANTE


(1)Independiente


(2)Dependiente


(3)Ambivalente


(4)Desvinculado

(1)Activo


.Personalidad ** violenta

.Trastorno antisocial de la personalidad

.Trastorno paranoide de la personalidad


.Personalidad sociable

.Trastorno histriónico de la personalidad

.Trastorno límite de la personalidad


.Personalidad sensitiva

.Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad

.Trastorno limite de la personalidad


.Personalidad inhibida

.Trastorno de la personalidad por evitación

.Trastorno esquizotípico de la personalidad

(2)Pasivo




.Personalidad segura

.Trastorno narcisista de la personalidad

.Trastorno paranoide de la personalidad


.Personalidad cooperadora

.Trastorno de personalidad por dependencia

.Trastorno límite de la personalidad


.Personalidad respetuosa

.Trastorno compulsivo de la personalidad

.Trastorno paranoide de la personalidad


.Personalidad introvertida

.Trastorno esquizoide de la personalidad

.Trastorno esquizoide de la personalidad

**Cada cuadrante incluye tres categorías de personalidad : La superior es la normal, y mientras mas se desciende, mas evoluciona hacia la gravedad .

PATRÓN DE CONDUCTA OPERANTE :
(1) Los individuos que buscan activamente el refuerzo son individuos tendentes a la acción, buscando objetivos y refuerzos concretos
(2) Los individuos pasivos son básicamente reactivos, esperando que el entorno les proporcione el refuerzo

FUENTES DEL REFUERZO :
(1) Los que buscan el refuerzo de manera independiente confían en si mismos y buscan el refuerzo en sus propias metas personales
(2) Los que buscan el refuerzo de manera dependiente confían en que los demás le proporcionen el refuerzo .
(3) Los que buscan el refuerzo de manera ambivalente no están seguras de buscar el refuerzo en si mismas o en los otros . (4) Los que buscan el refuerzo de manera desvinculada , en realidad no buscan refuerzo alguno, solo apartarse de los otros y carecen de aspiraciones personales .

Respecto a la selección de tratamiento, desde el modelo biosocial, Millon no proporciona unos criterios claros, y sus indicaciones son de carácter general .
Es en su segundo modelo, donde según sus propias palabras, intenta abstraer las leyes mas profundas del funcionamiento humano . Millon encuentra cuatro dimensiones o ejes básicos :
(1)Dimensión de propósito de la existencia personal : Seria los objetivos fundamentales que persigue el sujeto en su vida .
(2)Dimensión del modo de adaptación : Serian las estrategias para adaptarse a las condiciones de la vida de cada persona .
(3)Dimensión de replicación : Se refiere al interés del sujeto por la supervivencia personal o de su descendencia .
(4)Dimensión de los procesos de abstracción : Consiste en los estilos personales para reprensentar las experiencias de la vida en forma de significados personales .

En la teoría evolutiva las cuatro dimensiones aparecerían como fases evolutivas en la vida de cada sujeto de manera secuenciada : existencia, adaptación, replicación y abstracción .
En este segundo modelo, Millon agrupa los trastornos de personalidad según el patrón de dificultades que los caracteriza :
1º-Personalidades con dificultades para el placer :
-Trastorno esquizoide de la personalidad
-Trastorno de la personalidad por evitación
-Trastorno depresivo de la personalidad

2º-Personalidades con problemas interpersonales :
-Trastorno de la personalidad por dependencia
-Trastorno histriónico de la personalidad
-Trastorno narcisista de la personalidad
-Trastorno antisocial de la personalidad

3º-Personalidades con conflictos intrapsíquicos :
-Trastorno sádico de la personalidad
-Trastorno compulsivo de la personalidad
-Trastorno negativista de la personalidad
-Trastorno masoquista de la personalidad

4º-Personalidades con déficit estructurales :
-Trastorno esquizotípico de la personalidad
-Trastorno límite de la personalidad
-Trastorno paranoide de la personalidad
-Trastorno de la personalidad descompensada

Desde la perspectiva de Millon, la selección del tratamiento psicológico va precedida de la evaluación de la personalidad y sus trastornos que se realiza en base a los datos de la historia clínica, los criterios diagnósticos (DSM, CIE) y los instrumentos de evaluación de la personalidad (principalmente el M.M.P.I y sus propios cuestionarios, destacando el MCMI-Inventario Clínico Multiaxial de Millon, que ya va por su tercera versión; estando traducida su segunda versión MCMI-II en español en 1998) .

Respecto a la selección de tratamiento, Millon (1998) hace una crítica al eclecticismo técnico, para nosotros bastante errónea, basandose en que sus criterios son los de la metodología y no los de la personalidad , cuando para nosotros queda evidenciado que es todo lo contario .

La propuesta de Millon es la de la terapia integracionista y personológica . El razonamiento es combinar una secuencia de terapias en un mismo caso, en base a la evaluación de los trastornos de personalidad asociados . La combinación de modalidades de tratamiento se hace en base a las dimensiones evolutivas alteradas de la personalidad, y por lo general suelen ser combinaciones de dos o más terapias, que casi siempre según leemos en Millon (1998), son las mismas con diferentes objetivos . De esta manera, encontramos por ejemplo la terapia de Beck, en todos los trastornos de la personalidad reseñados, solo que con diferentes objetivos .

Nosotros consideramos que el modelo de Millon, de creciente popularidad entre los clínicos, es bastante limitado para seleccionar un tratamiento adecuado por varias razones :
(1)Se basa en un modelo mas de diagnóstico que de personalidad . A pesar de usar el eje II de los DSM, continua en unos criterios nosológicos que tienen una escasa base empírica en comparación con la investigación experimental en psicología de la personalidad .
(2)El MCMI da puntuaciones para trastornos de personalidad . ¿Como usar el MCMI en sujetos que carecen de trastorno de personalidad relevante? .
(3)Los mismos sujetos con el mismo diagnóstico de trastorno personalidad pueden diferir en otras dimensiones mas estructurales que no se recoge en el modelo de Millon .
(4)No se selecciona un enfoque de psicoterapia claramente distintivo en cada trastorno de personalidad, salvo el trabajo con las mismas modalidades de tratamiento con diferentes objetivos . El beneficio de tanta evaluación parece escaso para la selección del tratamiento .
(5)El mismo diagnóstico de trastorno de personalidad puede recibir distintos tratamientos si se consideran otras variables de la personalidad como apuntaremos en el modelo de Beutler .
Nosotros, somos conscientes que el modelo de Beutler, se basa en gran medida en el uso del M.M.P.I, que es un cuestionario que mide rasgos psicopatológicos, y que por lo tanto puede tener los mismos defectos que apuntamos para el modelo de Millon . Sin embargo el aval empírico del M.M.P.I es bastante superior hasta el momento al MCMI de Millon como aportan mas de cincuenta años de investigación con este instrumento . Además, como veremos en el siguiente capítulo, el MMPI se ha usado en el modelo de eclecticismo técnico de Beutler de manera clara, práctica y coherente .


-El M.M.P.I y los trastornos de personalidad-

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD


PUNTUACIONES DEL MMPI


POSIBLE RELACIÓN CON EL MODELO DE BEUTLER


SELECCIÓN DE TRATAMIENTOS

ESQUIZOIDE


.Perfiles 1-8

.Escala 0 suele ser elevada

.Escala 2 suele ser elevada


Internalizante


.Centrado en el conflicto

(directivo/no directivo, según reactancia)

EVITACION


.Perfiles 2-7/7-2

.Escala 0 suele ser elevada

.Escala 6 puede ser elevada

.En patología mas grave la escala 9 es baja


.Internalizante si 0 y/o 7 es elevado

.Externalizante si 6 y/o 9 es elevado


.Todas las opciones, según combinaciones

DEPRESIVO


.Perfiles 2-7, 3-2 y 2-8

.Si 4 elevado, elementos límites o negativistas

.Si 8 elevado agitación o autodestrucción

.Si 2-0 elevados patrón crónico


.Externalizante si 4 es elevado

.Internalizante si 0 es mas elevado


.Todas las opciones, según combinaciones

DEPENDIENTE


.Perfiles 2-7/7-2

.Escalas 3 y L elevadas

.Escalas 4 y 9 suelen ser las mas bajas


.Externalizante si 3 es elevado

.Internalizante si 7 es elevado


.Todas las opciones según combinaciones

HISTRIÓNICO


.Perfiles 2-3/3-2, 3-9/9-3

.La escala 4 suele ser elevada

.La escala 7 puede ser elevada

.La escala 5 puede estar elevada en hombres

.La escala 0 suele ser muy baja


.Externalizante si 3,4, y 9 son las elevadas

.Internalizante si 7 es elevada


.Todas las opciones según combinaciones

NARCISISTA


.Perfiles 4-2-9 o 4-9-2, con 4 mas elevada


.Externalizante


.Centrado en el síntoma (directivo/no directivo según reactancia)

ANTISOCIAL


.Perfiles 4-9/9-4


.Externalizante


.Centrado en el síntoma (directivo/no directivo según reactancia)

SÁDICO


.Perfiles con F, 4-9 elevadas


.Externalizantes


.Centrados en el síntoma (directivo/no directivo según reactancia)

COMPULSIVO


.Perfil plano típico, con K elevada sobre la media

.Las escalas 3-1 o la 7 pueden estar elevadas


.Externalizante si 3 es la elevada

.Internalizante si 7 es la elevada


.Todas las opciones según combinaciones

NEGATIVISTA


.Perfiles 3-4


.Externalizante


.Centrado en el síntoma (directivo/no directivo según reactancia)

MASOQUISTA


.Perfiles 2-7/7-2

.Las escalas 4 y 9 suelen ser las mas bajas


.Internalizante


.Centrado en el conflicto (directivo/no directivo según reactancia)

ESQUIZOTÍPICA


.Perfil con 8 mas elevado

.Pueden ser elevadas 2-7-8, 7-8/8-7, 8-4 o 6-8


.Externalizante, si predomina 4 o 6

.Internalizante si predomina 7


.Todas las opciones según combinaciones

LIMITE


.Perfiles 2-7-8 y 3-4 con elevaciones secundarías en 6

.La escala 9 puede elevarse con 2 bajo


.Externalizante si predominan 3,6 o 9

.Internalizante si predomina 7


.Todas las opciones según combinaciones

PARANOIDE


.Perfiles con 6-4 moderadamente elevadas


.Externalizante


.Centrado en el síntoma (directivo/no directivo, según reactancia)

NOTA : El mismo diagnóstico de trastorno de la personalidad recibe distintos tratamientos si se consideran otras variables de personalidad, como las del modelo de Beutler .

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