Algunas reflexiones sobre el tratamiento
cognitivo-conductual del trastorno obsesivo compulsivo
Dr. José Antonio García Higuera
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Introducción
La descripción de en que consiste este trastorno se puede ver en Trastornos de Ansiedad Descripción en español de este trastorno por el National Institute of Mental Health
Puedes encontrar una descripción práctica y para profesionales de las técnicas que se utilizan en el tratamiento de trastornos de ansiedad en: Psicoterapeutas.com: Teoría y práctica de la psicoterapia cognitivo conductual. Se puede también consultar el "Curso Terapéutico de Aceptación I y II" en el que se explican con detalle y de forma asequible los procesos que intervienen en el establecimiento del trastorno obsesivo y se plantean las pautas básicas para evitar que se mantenga el problema.
Consulta:
Planteamiento del problema
Hola, Doctor
Ha sido un auténtico placer visitar su página web. La encuentro de gran utilidad y muy interesante.
Ahora paso a exponerle un caso para ver su posible discusión, pues yo opino que de la confrontación dialéctica bien entendida, siempre se extrae algo provechoso.
Yo soy un paciente diagnosticado con un trastorno obsesivo en el que las compulsiones son mínimas. Es más bien un trastorno obsesivo de rumiaciones constantes.
Yo respondo perfectamente al perfil de persona obsesiva en potencia: Introversión, preocupación excesiva por los problemas, metódico, preocupación por el orden y limpieza, etc.
Desde los 14 años que empecé el bachillerato, experimenté la desagradable sensación de padecer 'manías' y pensamientos reiterativos. Así uno detrás de otro, durante todos los siguientes años. Actualmente, vivo sumido en un profundo abatimiento y desesperación porque me veo dominado por una serie de ideas o pensamientos 'tiránicos' que no me dejan vivir y me están destrozando la vida. .....
Actualmente, todas las obsesiones que tengo giran en torno a la idea del cerebro y al rechazo que me produce pensar en esta parte del cuerpo, esta maquina tan perfecta que a veces falla. Veo las cosas e inmediatamente relaciono el sentido de la vision con el cerebro (¡y quisiera cerrar los ojos para no ver!). ¡Que idea tan absurda!. Muevo un brazo y me viene a la cabeza que lo estoy moviendo gracias a una orden del cerebro (¡y otra vez, quisiera no moverlo!. Estoy leyendo o estudiando algo y otro tanto de lo mismo, ¡otra actividad del cerebro!. Todo va a parar a lo mismo y asi, con un monton de cosas. Imaginese lo que debe ser vivir todo el dia pendiente de estas ideas tan absurdas que encima me producen temor y ansieda (alguna vez hasta ataques de panico). Estoy siendo tratado con Anafranil y Tranxilium 5, en dosis bajas, y tambien estoy siguiendo una terapia cognitivo-conductual, basada en la desensibilizacion sistematica, pero estoy a punto de terminar la terapia y no experimento mejoria alguna (con eso no quiero criticar a este colega suyo que por otra parte me merece mucho respeto por su saber y sus conocimientos en la materia, pues puede ser que yo no haya llevado bien la terapia).
Preguntas concretas
Después de todo lo que le acabo de contar, mi debate es el siguiente:
¿Existen terapias alternativas de probada eficacia para erradicar estos trastornos obsesivos, aparte de la cognitivo - conductual?
¿Puede ser la sugestión hipnótica una posible cura a mi trastorno, por ser algo que subyace en my subconsciente y no aflora?
¿Puede aconsejarme algo al respecto por si mi terapia no me da resultado?. Estoy verdaderamente desesperado.
Le agradezco de antemano su atención y siento contarle todo este rollo, pero cuando uno se siente tan desesperado, se agarra a cualquier resquicio de esperanza.
Atentamente,
Respuesta
Me encanta recibir tu mail porque me obliga a escribir algo sobre el trastorno obsesivo compulsivo que es una de las cosas que están pendientes en mi página.
Aunque supongo que el colega que te trata habrá tenido alguna razón de peso para utilizar en tu caso la técnica de Desensibilización Sistemática; el tratamiento de elección para los trastornos obsesivos es "la exposición con prevención de respuesta", tal y como se puede comprobar en cualquier manual de Modificación de Conducta (puedes ver por ejemplo "Tratamientos Psicológicos" de Marino Pérez (catedrático de Oviedo), 1997, página 840 Editorial Universitas).
Explicándolo en pocas palabras, en este tratamiento se trata de exponer al paciente a los estímulos temidos previniendo la ejecución de los rituales. Por ejemplo, ante el rito de lavarse compulsivamente las manos se puede exponer al paciente a la suciedad (si este fuera el estímulo temido) evitando realizar el rito, lavarse las manos. Se mantiene esta situación hasta que la ansiedad del paciente disminuye de forma notable y puede aguantar la suciedad con un mínimo malestar. Con la repetición de este procedimiento el paciente se siente cada vez menos compelido a realizar el rito y el problema se resuelve.
Cuando se dice que es el tratamiento de elección se está afirmando que hay estudios científicos con datos empíricos contrastando su efectividad y que es superior a otros aunque también tengan eficacia probada.
Trastornos obsesivos sin compulsiones
Ahora bien, tú planteas que solamente tienes obsesiones (rumiaciones), es decir, no existen ritos externos. El tratamiento de este tipo de trastornos presenta peculiaridades, algunas de las cuales se comentan a continuación:
* La exposición a estímulos temidos con prevención de respuesta es también efectiva. Por ejemplo, un paciente tenía un pensamiento obsesivo de que iba a clavar un cuchillo a su hijo. Era un pensamiento irracional, quería muchísimo a su hijo y sabía que no lo haría nunca; pero ese pensamiento venía a su cabeza sin poderlo evitar y esto le producía mucha ansiedad. En este tipo de casos el miedo suele ser a perder el control y que pudiese llegar a ocurrir, por supuesto se trata de un miedo sin sentido. El tratamiento consiste en mantener el pensamiento de forma repetitiva hasta que su presencia no produzca ansiedad. Se ha comprobado experimentalmente que la exposición continuada al estímulo temido, en este caso el pensamiento, reduce y elimina el miedo que produce. Eliminada la ansiedad el pensamiento desaparece.
* En el caso anterior la rumiación coincide con el estímulo que origina el miedo; pero no en todos los casos es así. Por ejemplo, un paciente en proceso de separación tenía un pensamiento obsesivo de querer volver con su mujer, cosa que no solamente no deseaba realmente, sino que además era imposible. En este caso el temor lo originaban las consecuencias sociales de la separación, pues vivía en un ambiente muy tradicional. Pensar que quería volver con su mujer era el rito, una forma de intentar paliar la ansiedad que le causaba el rechazo social que se avecinaba. El estímulo ante el que tenía que perder la ansiedad era este rechazo social. El tratamiento consistió en la exposición al estímulo temido, el rechazo de las personas allegadas y la prevención de respuesta: pensar que realmente no podía volver con su mujer. En consecuencia es fundamental determinar cual es el estímulo que origina el problema, a veces no es tan evidente como puede parecer. El pensamiento obsesivo puede ser fuente directa del problema o puede ser parte del rito.
* Un problema importante que tiene el paciente en el tratamiento de las obsesiones sin compulsiones asociadas es el control necesario para no realizar el rito durante la exposición, ya que se trata de un pensamiento y en cosecuencia es más difícil ayudarle de forma externa. Por ejemplo, si un paciente obsesivo compulsivo se ducha compulsivamente durante horas un familiar que le ayudase en la prevención de respuesta podría cortar el agua caliente a los 15 min. Sin embargo, es más difícil ayudar para que el paciente deje de pensar algo. Los intentos de no pensar en algo suelen estar destinados al fracaso más rotundo. Por ejemplo si dicen o te dices "No pienses en tus pies" tus extremidades se hacen inmediatamente presentes. En estos casos la intervención directa del terapeuta es esencial para conseguir el éxito.
* A veces existen compulsiones que no son explícitas. Un ejemplo, una paciente tenía el pensamiento obsesivo de que por su culpa había ocurrido un accidente de tráfico y había muerto una persona. Estaba diagnosticada como obsesiva sin compulsiones; pero analizando con detalle sus conductas se descubrió que durante la obsesión realizaba un pequeño rito elevando ligeramente los dedos del pie derecho. Dejar los dedos en su sitio suprimiendo ese pequeño rito ayudaba a la paciente a controlar sus pensamientos rituales durante la exposición.
* No siempre los pensamientos repetitivos y no productivos son obsesiones, también pueden enmarcarse en un proceso de preocupación patológica, que también está asociada a la ansiedad y tiene un abordaje similar al que se plantea aquí. Se puede consultar una reflexión sobre la preocupación patológica pulsando aquí.
La toma de decisiones en los obsesivos
Otro problema que tienen los obsesivos es la toma de decisiones. los procesos cognitivos que intervienen en la toma de decisiones pueden estar distorsionados. Por mencionar dos casos concretos:
* Un paciente acude a consulta porque no puede decidir hacer nada. Realizando el análisis funcional se comprueba que cuando tenía que tomar una decisión entre dos alternativas, finalizando el proceso de evaluación, imaginaba lo más beneficioso para él en la parte alta de su campo de visión y lo que evaluaba como menos interesante lo imaginaba en la parte inferior. De esta forma resumía e integraba los distintos aspectos que valoraba en cada alternativa. En un momento dado pensó que este método no lo utilizaba nadie y que si lo hacía él era porque estaba loco y lo intentó suprimir. Desde entonces tenía grandes dificultades para integrar los aspectos parciales de la evaluación. El tratamiento consistió solamente en indicarle que recuperara su método y lo considerara normal.
* En otro caso el paciente intentaba tomar la decisión eligiendo la alternativa en la que más posibilidades tenía de dejar de sentir ansiedad o sentirse mejor. Sin embargo, cualquier decisión que tomase le dejaba con la duda de si podría haber tomado otra con la que se sintiera mejor, con lo que se sentía ansioso y mal. En consecuencia llegó a la situación de no poder tomar ninguna decisión. En este caso el paciente mejoró en el momento en que fue capaz de cambiar su criterio de decisión y aceptar como normal sentir ansiedad y malestar y decidir en función de otros parámetros. Para ello la aceptación de sensaciones fue un arma magnífica en el proceso (es un ejercicio del "Curso Terapéutico de Aceptación I y II".
* Podemos ver unos párrafos del "Curso Terapéutico de Aceptación I y II" que explican este proceso:
En nuestro comportamiento cotidiano, las sensaciones nos pueden servir para determinar si el resultado de nuestras acciones es bueno o malo. Lo hacemos tanto con los resultados reales como con los que nos imaginamos que vamos a obtener. Muchas veces sentimos que aquello no nos gusta, no sabemos exactamente la razón. Muy frecuentemente utilizamos solo estas sensaciones, que incluyen la impresión global que nos evoca la situación, para valorar los resultados, tanto previstos, como obtenidos. Esta evaluación se hace de forma automática, es decir, sin un pensamiento consciente, guiándonos en exclusiva por las sensaciones que han aparecido ante el resultado, ya sea previsto o real. Cuando planificamos, esta forma de valorar el resultado consiste en imaginar la situación final y sentir la sensación que se produce (Sugiura, 2003).
Un modelo que explica la perseverancia en la tarea que se da en algunas patologías, como el trastorno de ansiedad generalizada o el trastorno obsesivo compulsivo, es el que sostiene que en esta fase del proceso de toma de decisiones se considera el estado de ánimo que se alcanza como el elemento fundamental para saber si el objetivo de la tarea ha sido alcanzado (Martin y Davies, 1998; Martin, Ward, Achee y Wyer, 1993; Davey, Field y Startup, 2003). Si hace que desaparezca la sensación inicial que inquietaba, es que el curso de acción elegido es adecuado; si no desaparece, el curso elegido no es el mejor y hay que volver a intentarlo. Los que tienen un trastorno obsesivo compulsivo realizan un ritual que les deja momentáneamente más tranquilos; pero si no les deja del todo, siguen realizándolo. Saben que han cerrado la puerta; pero si la ansiedad persiste, la vuelven a cerrar hasta que la sensación de ansiedad se reduce lo suficiente: cerrar la puerta está bien hecho si la sensación que nos produce es la adecuada.
Conclusión
El tratamiento tiene un enunciado sencillo (exposición con prevención de respuesta) y en muchas ocasiones se puede hacer de forma simple, inmediata y rápida. Pero, como se puede apreciar en estos ejemplos anteriores, para otros casos es preciso que el psicólogo posea una gran experiencia y habilidad para poder realizarlo con éxito.
Contestación a tus preguntas polémicas
¿Existen terapias alternativas de probada eficacia para erradicar estos trastornos obsesivos, aparte de la cognitivo - conductual?
El tratamiento farmacológico con algunos antidepresivos (Anafranil es uno de ellos) es también una terapia eficaz de los trastornos obsesivos. Por sus posibles efectos secundarios y por el porcentaje de recaídas cuando se suprime la medicación, considero que el tratamiento de elección es la terapia cognitivo - conductual, es decir, la exposición con prevención de respuesta. Es importante tener en cuenta que ambos tratamientos, farmacológico y cognitivo conductual, se pueden combinar con ventaja evidente en algunos casos.
¿Puede ser la sugestión hipnótica una posible cura a mi trastorno, por ser algo que subyace en my subconsciente y no aflora? Creo que haces dos preguntas en una.
Por una parte si la hipnosis es efectiva. La hipnosis tiene un gran atractivo para cualquier tratamiento: todo queda en manos del hipnotizador que "obliga" al sujeto a hacer lo que es correcto. En mi opinión, y por desgracia, la única eficacia que ha demostrado la hipnosis es como herramienta auxiliar de otros tratamientos. Por ejemplo, como alternativa a la relajación o como técnica eficaz para exponer al sujeto a imágenes y pensamientos. Tampoco se ha demostrado que sea algo más o diferente de una sugestión.
Por otra parte sugieres que tu problema sea debido a algo que subyace en tu inconsciente y no aflora. Aunque así fuera, es preciso enfrentar y resolver la ansiedad que subyace en el trastorno obsesivo para solucionarlo. Creo que todos los psicólogos estamos de acuerdo en que solamente por el hecho de conocer de donde vienen los problemas no se resuelven y en la orientación cognitivo conductual se piensa que no siempre es preciso conocer el origen histórico de un trastorno para poder resolverlo, este es el caso del trastorno obsesivo compulsivo.
¿Puede aconsejarme algo al respecto por si mi terapia no me da resultado? Estoy verdaderamente desesperado.
Como te decía supongo que habrá razones para que te hayan tratado con Desensibilización Sistemática; pero si esta falla, como parece que ocurre, te puedes plantear la siguiente pregunta
¿Podría ser aplicable, después de un estudio cuidadoso y meditado, el tratamiento cognitivo conductual de elección (exposición con prevención de respuesta) en mi caso con ciertas garantías de éxito?
En este enlace podrás ver cómo se puede de aplicar el Curso Terapéutico de Aceptación al Trastorno Obsesivo Compulsivo
Otras direcciones relativas al trastorno Obsesivo - Compulsivo
Espero que estas líneas te sean de utilidad.
Un saludo,
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José Antonio García Higuera
Doctor en Psicología
Colegiado M-00451
http://www.psicoterapeutas.com
