Tratamiento Cognitivo-Conductual
Psicoterapia Cognitivo-Conductual
Los objetivos de la psicoterapia cognitiva respecto a las obsesiones-compulsiones son:
1º Reducir o eliminar la intensidad/frecuencia de los síntomas obsesivos y/o compulsivos y el malestar asociados a ellos.
2º Desarrollar en el sujeto una serie de habilidades cognitivas-conductuales para que este afronte sus obsesiones-compulsiones.
3º Modificación o flexibilización de las reglas rígidas sobre la moralidad y responsabilidad subyacentes y que hacen vulnerable al sujeto a este trastorno (esquema cognitivo).
PROCESO DE INTERVENCION
Según Salkovskis y Warrick (1988) y A. Maldonado (1990) el proceso terapèc)utico de las obsesiones compulsiones seguiría las siguientes fases:
1º Evaluación y conceptualización de los problemas:
1.1) Evaluación de las obsesiones:
A- Claves externas-Objetos o situaciones productoras de malestar.
B- Claves internas-
. Imágenes, pensamientos o impulsos molestos.
. Sensaciones corporales de malestar. Ansiedad.
C- Consecuencias anticipadas de las claves internas/externas:
. Amenaza percibida.
D) Fuerza del sistema de pensamiento: grado de certeza subjetiva de que lo que se teme sucederá.
E) Evaluación de posible estado depresivo asociado.
1.2) Evaluación del sistema de evitación conductual:
A) Elaboración de una lista exhaustiva de rituales y el grado de ansiedad que generan o eliminan cada uno de ellos (jerarquía de rituales).
B) Detectar conductas de evitación pasiva: conductas que el sujeto desarrolla para evitar la aparición de un daño.
C) Detectar las relaciones entre las claves de miedo y las conductas de evitación: Las amenazas o daños que cree evitar con las mismas.
2º Socialización terapeútica:
Se le explica al sujeto la relación entre el pensamiento (obsesiones y expectativa amenazante o “temor”), la conducta (rituales y/o otras conductas de evitación) y el estado emocional (p.e ansiedad); los objetivos de la terapia, el procedimiento general y el autorregistro.
El autorregistro típico suele distinguir cuatro elementos: (1) Los pensamientos intrusivos (obsesiones), (2) los pensamientos negativos subyacentes o expectativas de amenaza (”Temores”), (3) la conducta de evitación pasiva y (4) los rituales. Por ejemplo:
SITUACION Antes de acostarme
PENSAMIENTO .Se escape el gas y explote
INTRUSÍVO Y GRADO .Ansiedad-9
DE MALESTAR (O-10)
PENSAMIENTO .No estoy tranquilo
NEGATIVO O TEMOR .Seria mi culpa
BÁSICO
CONDUCTA DE .Dejar las ventanas abiertas
EVITACION .Levantarme y cerrar 5 veces la espita del gas muy despacio
PASIVA/RITUAL
3º Intervención:
El tratamiento medio suele constar de unas 15 sesiones. Se pueden distinguir dos fases en el mismo:
FASE INTENSIVA: Lo ideal es tener 3 sesiones por semana de 45 minutos a 3 horas de duración; donde se emplea la exposición en vivo o encubierta. El periodo suele durar 3 semanas (9 sesiones).
FASE DE DESARROLLO: Se continúa con un tratamiento semanal, preferiblemente en un formato grupal, para trastornos secundarios (6 sesiones). Estas sesiones se dedicarían a modificar el estilo de vida rígido del sujeto, tras desaparecer los síntomas, a trabajar otros problemas asociados y a mantener los logros (exposiciones a nuevos problemas).
Siendo el componente fundamental del tratamiento la exposición, cabría preguntarse: ¿Quèc) aporta la terapia cognitiva a las tèc)cnicas conductuales (exposición-prevención de respuestas)?. La respuesta seria (A. Maldonado, 1990):
1º La postulación de un sistema cognitivo subyacente a las obsesiones- compulsiones, que explicarían su desarrollo y la vulnerabilidad del sujeto a padecer este trastorno.
2º Facilitar el empleo de las tèc)cnicas conductuales.
3º Trabajar las resistencias al tratamiento.
4º Tratamiento de estados depresivos asociados o ideación.
5º Facilitar la reevaluación cognitiva de las predicciones de amenaza.
6º Modificación de los supuestos personales mas comunes (p.e responsabilidad, seguridad..)
7º Trabajar con las obsesiones puras.
6. TÉCNICAS DE INTERVENCION
6.A. REGLAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRABAJO CON OBSESIONES:
1- CUESTIONAMIENTO LAS PROBABILIDADES DEL TEMOR: El sujeto suele confundir la posibilidad (posible en general) con la probabilidad (baja). El terapeuta explica la diferencia y la utiliza (”¿Quèc) probabilidad hay de que eso ocurra?, “Lo piensa muchas veces, ¿y cuantas ocurrió?). El sujeto se hace la misma pregunta como tarea.
2- CONSECUENCIAS DE MANTENER EL TEMOR: “¿Le ayuda en algo?”, “Le da mucha importancia, ¿y la tiene realmente?”.
3- TÉCNICAS DISTRACTORAS: Se enseña al sujeto a parar sus obsesiones y pensar en otras cosas (p.e parada de pensamiento y uso de tarjetas con pensamientos o imágenes alternativas).
4- REATRIBUCION DE LA CULPA: “¿Sería el único responsable?, ¿Podrían haber otros factores que intervinieran?”.
5- REESTRUCTURAR LAS RAZONES DEFENSIVAS DE RESISTENCIA A LA INTERVENCION TERAPEÚTICA: Por ejemplo, uso de ventajas e inconvenientes.
7- EMPLEO DE LA FLECHA DESCENDENTE PARA DETECTAR SUPUESTOS PERSONALES (Ver apartado de la agorafobia).
8- EXPOSICION Y PREVENCION DE RESPUESTAS: Se utiliza la exposición encubierta relatando escenas relacionadas con los componentes obsesivos (se puede utilizar la información de los autorregistros). Se hace que el sujeto adopte una postura relajada y se va describiendo la escena. Cada 5 minutos puede preguntársele por el nivel de ansiedad (p.e de 0 a 10). Intervalos de exposición inferiores a 30 minutos y más. Se puede grabar la sesión de exposición como tarea para casa. La prevención implica no evitar la escena. Es la tèc)cnica esencial a emplear con las obsesiones.
6.B. REGLAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRABAJO CON COMPULSIONES:
1- IDEM A LO ANTERIOR CON OBSESIONES Y……..
2- PREVENCION DE RESPUESTA: En las situaciones que elicitan los rituales, prevenir la respuesta, impidiendo el ritual. Se anota los niveles de ansiedad subjetiva; p.e cada 5 minutos. Igualmente los intervalos superiores a 30 minutos son los más efectivos para lograr una mayor habituación de la
ansiedad asociada.
3- IMPEDIR LAS EVITACIONES PASIVAS: Se sigue el mismo procedimiento anterior.
4- NORMAS TÍPICAS PARA LA PREVENCION DE RESPUESTAS:
4.1. COMPROBADORES: solo se permite una pregunta o comprobación.
4.2. Limpiadores: solo se permite durante el tratamiento, una ducha semanal y un lavado de manos corto, antes de cada comida.
6.C. MANEJO DE DIFICULTADES FRECUENTES EN EL TRATAMIENTO:
1- NO SE CUMPLEN LAS INDICACIONES: Se pide al sujeto que explique los motivos (razones) y estas se reestructuran (p.e petición de evidencias, balance de ventajas-desventajas, etc) o se corta el tratamiento en un punto de terminado (p.e si el sujeto tiene otras prioridades).
2- SUSTITUCION DE SÍNTOMAS: Lo más común es la aparición de nuevas conductas de evitación pasivas. Estas suelen ser: (1) Pedir grandes seguridades al terapeuta, (2) Alargar las sesiones como medida de aseguramiento, (3) Aparición de nuevas conductas pasivas. El terapeuta puede indicar que esas maniobras responden a un incremento de la necesidad de seguridad y las desventajas de responder a ellas. Igualmente puede reestructurar las razones asociadas a esas maniobras.
3- APARICIæ#8221;N DE NUEVAS OBSESIONES: Se presta atención a una reactivación de los supuestos personales. Lo indicado es trabajar en la modificación de los mismos.
4- SISTEMA FAMILIAR ALTERADO EN RELACION;N AL PROBLEMA: Se trabaja paralelamente con la pareja o familia.
5- SUJETO ASINTOMÁTICO PERO CON ESTILO DE VIDA RIGIDIFICADO: Se trabaja con incrementos graduales de modificación de actividades (p.e actividades de dominio agrado, reestructuración del tiempo ocio-trabajo, etc..).
6.D. TRABAJANDO CON LAS DISTORSIONES Y LOS SUPUESTOS PERSONALES:
1- SUPUESTOS PERSONALES TÍPICOS: Es común a estos sujetos la búsqueda de la seguridad y responsabilidad absolutas. Un sistema de pensamiento sin límites y fin en su alcance. La finalidad del terapeuta es enseñar al sujeto:
a) Imposibilidad de seguridad absoluta sobre cualquier acontecimiento futuro.
b) La improductividad e inutilidad de la culpa, así como el empleo de la reatribución causal en todo acto no intencionado.
2- MAXIMIZACION CATASTROFISTA: El sujeto da una excesiva importancia a pensamientos particulares y despuèc) cae en la trampa cognitiva de buscar su origen (P.e “Se me pasa por la cabeza matar a mi hijo, ¡No puede ser!…¿Por què) pensarè esto?. Podría ser…¿o podría ser por…?”. El terapeuta informa al sujeto que la mente contiene corrientes de estos tipos de pensamientos, que es algo “natural” que aparezcan alguna vez, y que no tiene sentido buscar su origen.
3-PROFECÍAS AUTOCUMPLIDORAS: El sujeto está a las expectativas de posibles amenazas. Como ocurren acontecimientos desagradables, de hecho; el sujeto reafirma su actitud de “estar pendientes de ellos”. El terapeuta explica al círculo y señala que la alternativa es aceptar la inseguridad futura.
FUENTE:Hospital Psiquiatrico Quinta Bonita
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