Hasta hace poco, una considerable evidencia sugería que los tratamientos que provocaban una mejoría duradera en los trastornos de ansiedad eran exitosos porque incluían algún tipo de exposición sistemática al estímulo temido (exposición en imaginación, en vivo, vicaria, rápida, lenta, continua, intermitente) (Marks,1973). En gran número de pruebas controladas al azar (RCTs), los tratamientos sin exposición fueron ineficaces ( relajación, modelado sin exposición, evitación inducida, reaseguro), mientras que permanecía intacta la eficacia de las variantes de exposición cuando fueron omitidos los elementos de no-exposición (como la relajación).
Se denominó habituación a la reducción del temor como respuesta a señales a las que un sujeto es expuesto repetidamente -sobre todo si se lo hace durante períodos prolongados-. Si la respuesta inicialmente había estado condicionada, su atenuación fue llamada extinción. Aunque la habituación y la extinción pueden diferir algo, la habituaciónes usada aquí para denotar ambos procesos debido a sus muchas similitudes. La habituación es un antiguo mecanismo evolutivo que aparece en las especies unicelulares y dentro de especies multicelulares tanto en células inmunes como endocrinas así como también en neuronas. Su fuerza es ampliamente proporcional al grado de exposición.
Los defectos del principio de exposición
La idea de que la exposición sea necesaria para vencer el temor se topó con anomalías (Marks,1987) que podrían ser explicadas conservando el papel de la exposición. Cuando la auto-exposición no pudo ayudar a determinados pacientes esto fue atribuído a que éstos no se habían comprometido o la exposición no se había operado debido a la evitación ( ya sea mental -por ejemplo: la disociación, la distracción-, ya sea conductual - por ejemplo el escape, los rituales de neutralización-, o bien bioquímica -por ejemplo benzodiacepinas, alcohol-). Se dijo que dicha evitación impide que las señales de temor alcancen aquellas partes del cerebro que procesan la emoción. De modo semejante, cuando la exposición condujo a la sensibilización más que a la habituación durante el inicio o la reiteración de los trastornos de ansiedad, esto se clarificaba por la evitación mental o la exposición insuficiente. Otra anomalía explicable fue que los pacientes con fobias mejoraron incluso después de escapar de la exposición toda vez que el citado temor superara cierto umbral (Crowe et al,1972;Rachman et al,1986). Sin embargo, tan pronto como esos pacientes escaparon recibieron instrucciones de regresar a la situación atemorizante. La huída pudo haberlos quitado de la pista temida demasiado brevemente como para que ella se convirtiera en un comportamiento de seguridad que marcara el fin duradero del temor.
Otras anomalías fueron difíciles de explicar. Algunos pacientes con fobias crónicas no dieron cuenta de temor o evitación de su primerísima sesión de exposición. Esta mejora fue demasiado repentina para ser explicada por habituación. Algunos pacientes mejoraron con medicación sin exposición. En algunos pacientes , el temor no disminuyó a pesar de la exposición prolongada y comprometida.
El temor puede declinar con hipnosis sin exposición, con el hecho de reasegurar la información y con la píldora placebo. (De Silva y Rachman,1981)
Mientras fueron excepcionales , tales casos fueron difíciles de estudiar. La reducción del temor por métodos de no-exposición debe ser hecha confiable antes de que se examine sistemáticamente " (Marks,1987). En la actualidad, varios estudios ofrecen prueba convergente de que los métodos de no-exposición en muchos casos redujeron el temor.
Evidencias de una reducción fidedigna del temor exposición
Tensar músculos en el caso de fobia a la sangre:
La primera RCT que se realizó para informar un tratamiento eficaz sin exposición con objeto de reducir el temor (Ost et al,1991) involucró a pacientes con fobias a las heridas sangrantes que aprendían a tensar sus músculos con la finalidad de mantener la presión arterial y así impedir los desmayos hipotensivos provocados por el hecho de ver sangre.Practicar esta habilidad fisiológica fue aún más eficaz que la exposición hasta un año después de la prueba. Los pacientes tuvieron éxito al encontrarse con sangre en el post-tratamiento sin exposición previa(o reestructuración cognitiva).
Terapia cognitiva:
El temor también disminuye en forma fidedigna con terapia cognitiva que comparte elementos con control del pensamiento (Alexander, 1928), con entrenamiento en autoinstrucciones (Meichenbaum, 1977) y con entrenamiento en el manejo de la ansiedad- (Ramm et el al, 1981). La terapia cognitiva usualmente involucra: (a) identificación y monitoreo de pensamientos negativos; (b) la evaluación de esos pensamientos por el interrogatorio socrático c) las estimaciones de probabilidad de amenaza, evidencias a favor y en contra de la amenaza y modos positivos y negativos de pensamiento; y (c) estimular pensamientos positivos y re-atribuciones alternativas.Por lo común, la exposición se añade como "experimento conductual" con el paciente al que se le pide hacer frente a la situación temida para desafiar las expectativas negativas.
La inclusión regular de la exposición en la terapia "cognitiva" ha levantado dudas acerca de si el componente cognoscitivo fue eficaz por derecho propio. Sin embargo, recientemente la terapia cognitiva sin exposición sistemática produjo reducción confiable y duradera del temor. Las RCTs para diversos trastornos de ansiedad (cada uno de los cuales logró diferenciar a la exposición respecto de los componentes de la terapia cognitiva) mostraron la eficacia similar de cada intervención a) en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) (Van Oppen et al, 1995), b) en el trastorno de agorafobia y/o de pánico (Williams y Falbo, 1996; Hecker et al, 1998), c)en el trastorno por stress post-traumático (PTSD) (Marks et al, 1998; Tarrier et al, 1999) y d) en la hipocondría (Bouman y Visser, 1998).
Estas pruebas RCTs mejoraron trastornos de ansiedad con terapia cognitiva no obstante el hecho de que excluyeron instrucciones de exposición o experimentos conductuales. Estas pruebas en dos continentes apuntan en la misma dirección. La exposición sola y la terapia cognitiva sola son cada una suficientes, pero ni la una ni la otra son imprescindibles para reducir de forma fidedigna el temor en trastornos de la ansiedad.
Resolución de problemas (Terapia de examen de conciencia)
Una forma de terapia de resolución de problemas sin exposición (terapia de examen de conciencia) (Bowman et al, 1997) fue eficaz en el caso de una RCT para trastorno de ansiedad generalizado. Durante cuatro semanas los pacientes utilizaron un manual que los orientaba a decidir qué es lo que era importante para invertir energía en ello y pensar menos negativamente acerca de las cosas que no tenían importancia. Asistidos por una hoja de trabajo diaria los pacientes seleccionaron los problemas importantes, se les ocurrieron soluciones posibles para esos problemas y las pusieron a prueba y aprendieron a aceptar problemas insolubles. La terapia de examen de conciencia comparada con un grupo de tratamiento diferido redujo la ansiedad significativamente en la prueba follow-up a los tres meses.
Meditación atenta
La meditación atenta enseña a las personas a hacer frente a incomodidades- incluyendo el temor- (Kabat-Zinn, 1996) por lo general en sesiones diarias de una hora de duración durante ocho semanas-. Las personas entrenadas en meditación atenta no reportaron ninguna señal de angustia en su primer encuentro con las situaciones desagradables que eran evitadas hasta ese momento a pesar de no experimentar ninguna exposición sistemática o terapia cognitiva. En los RCTs la meditación atenta aceleró la cicatrización de psoriasis (Kabat-Zinn et al, 1998), redujo las reapariciones de depresión; incluyó aprender a respetar a los pensamientos como pensamientos justificados sin reaccionar (lo que nos recuerda a la exposición en la imaginación e inoculación del stress) La meditación atenta también entrena la atención en la respiración ,relajación y Hatha Yoga. No enseña a resolver problemas ni a rotular cognoscitivamente a los pensamientos como positivos, negativos, o defectuosos, y no desafían creencias.
Es necesario examinar las RCTs en los trastornos de ansiedad.
Medicación
En las RCTs, los trastornos de ansiedad mejoraron con antidepresivos pese a la atmósfera inicial y ausencia de instrucciones de exposición. Sin embargo, a menudo la mejoría se perdía cuando la medicación era discontinuada (Liebowitz, 1998) mientras que los logros de las psicoterapias efectivas discutidas más arriba se mantuvieron en el post-tratamiento.
Cuestiones que aparecieron a partir de la reducción del temor sin exposición
Los descubrimientos anteriores desafían la idea de que la exposición es esencial para reducir la ansiedad y plantea interrogantes acerca de cómo el temor se reduce por tales diversos métodos.
¿Actúa la exposición meramente por reestructuración cognitiva?
A través de las especies evolutivas la exposición reduce gradualmente la evitación, el temor subjetivo y las respuestas fisiológicas a las señales a las que un sujeto esté expuesto. En los seres humanos también modifica pensamientos, actitudes y creencias. Es poco probable que el cambio cognoscitivo sea el camino primario para la reducción del temor durante la exposición. En primer lugar, a menudo las cogniciones cambian sólo después de que hayan disminuido la evitación, el temor y las reacciones fisiológicas. En segundo lugar, la exposición reduce respuestas incluso en invertebrados y en unicelulares; hablar de sus cogniciones o expectativas o sentido del control expandiría el significado de estos términos. En tercer lugar, el temor en la terapia de exposición disminuye a pesar de que las expectativas negativas expresadas sean confirmadas. Las personas con hemofobia esperan desmayarse, -y de hecho se desmayan - al ver sangre al comienzo de la terapia de la exposición, pero mejoran a pesar de su síncope. Los agorafóbicos mejoran induciendo deliberadamente el pánico temido y resistiéndolo hasta que se apacigua.
¿Actúa la terapia cognitiva sólo cambiando creencias?
La terapia cognitiva da por supuesto que la angustia es mantenida por creencias negativas o pensamientos y los intenta modificar . Las creencias en la línea de base y durante el tratamiento ciertamente predijeron el resultado en el trastorno de pánico-agorafobia (Hoffart, 1995). Sin embargo, otra evidencia implica que la terapia cognitiva también puede actuar en forma no-cognoscitiva. Primero, en un ensayo RCT de terapia cognitiva para PTSD(trastorno de stress postraumático) las creencias blanco que fueron modificadas ,lo hicieron después de que los comportamientos y los síntomas habían mejorado (Livanou, 1998 ); alguna se había alterado marginalmente cerca del mismo punto de valoración donde comportamiento y síntomas fueron mejorados mucho, pero no las creencias modificadas antes de que el comportamiento y síntomas lo hiciesen. Segundo, la mayoría de pacientes con pánico-agorafobia no informaron espontáneamente los pensamientos catastróficos a los que apunta el pánico y que son el blanco de la terapia cognitiva (Basoglu y Mineka, 1992) . ¿Son a veces tales pensamientos sugeridos a los pacientes más bien que obtenidos de ellos? Tercero, los pensamientos catastróficos pueden calmar más que aterrorizar. Una mujer agorafóbica soportó el pánico invocando las imágenes horrorosas de un tigre devorándola que ella había visualizado durante una terapia de exposición no aplicable (Watson y Marks, 1971). Los pacientes mejoran con intención paradójica imaginando por breve tiempo escenas aterradoras para reducir el temor - en forma suficientemente breve como para producir habituación o acostumbramiento). Lo que es visualizado puede ser menos vital ,reforzando, forjando, preparando, controlando para afrontar lo peor.
La integración de descubrimientos
Componentes que reducen el temor potencial en varios tratamientos
La tabla 1 despliega los componentes de cuatro tratamientos que fueron efectivos para los trastornos de ansiedad en los RCTs (exposición, cognitivo, tensión de músculos ,y resolución de problemas),los componentes de otro que parece prometedor en trabajos no controlados (meditación atenta), y dos tratamientos que resultaron ineficaces en los RCTs (relajación (poco-aplicada),y evitación ).
Tabla 1: Componentes de tratamiento genéricos y específicos
Los cuatro tratamientos efectivos incluyen los siguientes cuatro componentes: a) un set de un tratamiento, b) análisis razonado, c) asignación de tareas para el hogar (excepto para tensión de músculos) y d) mantenimiento diario. La tarea para el hogar y el contenido diario difieren. Ellos incluyen: 1) en la exposición: permanecer ante la situación temida; 2) en la terapia cognitiva: vigilancia, supervisión, observación, control y cambio de pensamientos ;3) en el entrenamiento en tensionar los músculos para la hemofobia :el músculo tensándose, 4) en resolución de problemas: listar y ocuparse de problemas.
Los dos acercamientos ineficaces (relajación y evitación) también contienen los cuatro componentes de arriba, mostrando así que no son terapéuticos de por sí. Tampoco, ni la relajación ni la evitación incluyen una resolución de problemas que involucra externalizar, atender, analizar, encuadrar y el hacer frente al problema poco a poco. Sin embargo estos elementos son administrados manera diferente en los diversos tratamientos efectivos (por ej: la exposición, o la reestructuración cognitiva, o el tensar los músculos). Como la exposición, la solución de problemas puede ser suficiente pero no necesaria para la reducción del temor, tal como está ausente en la meditación atenta.
Los tratamientos actúan sobre el síndrome emocional de la respuesta de temor
El temor- como cualquier emoción- es una red holgadamente interconectada de respuestas que se extienden a lo largo de sentimientos, pensamientos, comportamientos y eventos fisiológicos (fig. 1). Éstas son reacciones desagradables normales para la amenaza . Constituyen un síndrome emocional de respuesta . Cuando son excesivas, tales respuestas son lo que desean reducir los pacientes con trastornos de ansiedad .
Fig. 1 Representa tres dominios de síndromes emocionales de respuesta con los componentes que lo constituyen (cada uno posee mucho más que lo que se muestra en la figura ) que se conectan a otros componentes dentro y entre dominios. Algunos de ellos pueden conectar más estrechamente a través que dentro de los dominios; ciertas conexiones son unidireccionales, otras de dos vías. Los componentes particulares del temor primero pueden atenuarse por el tratamiento particular de determinados elementos del tratamiento que produzcan efectos sobre otros componentes del temor:1. El acto de exposición. 2. Reestructuración cognitiva. 3. Terapias que tensan músculos
A: Dominio subjetivo: Sentimientos y pensamientos desagradables subjetivos (urge evitar, escapar, paralizarse, orinar, defecar, etc)
B: Comportamiento: evitación, escape, congelamiento, sumisión, agresión, etc.
C: Reacciones Corporales: activaciones-inhibiciones cerebrales ,incremento o disminución de la tasa cardíaca ,sudor, respiración agitada, tensión-relajación muscular ,incremento noradrenalínico, etc
FIG:1
Un síndrome emocional se puede contener de varias maneras debilitando unas o más conexiones en su red de la respuesta. La atenuación de uno puede erosionar a otros. Algunos tratamientos pueden debilitar varios eslabones en la red del temor simultáneamente. Ciertos eslabones pueden ser unidireccionales, mientras que los otros pueden ser bidireccionales o pueden forjar una retroalimentación interactiva. (Barlow,1988). Es necesario aclarar que tan diferente actúan los distintos tratamientos con efectos diversos en cada eslabón .
Los ejemplos pueden clarificar este modelo.
La exposición parece mejorar simultáneamente sentimientos espantosos, comportamientos y reacciones fisiológicas, con los cambios cognitivos siguiendo más adelante (Marks, 1987). El proceso subyacente puede implicar la exposición atenuante del temor con el resultante cambio en creencias que reducen adicionalmente el temor , lo que facilita más exposición que reduce más aún el temor y gradualmente transformen las creencias.
La terapia cognitiva parece mejorar sentimientos espantosos, comportamientos y cogniciones. En dos RCTs, el biofeedback del ritmo cardíaco permitió a pacientes con fobias reducir la taquicardia durante la exposición pero éste no acentuó una mejora subjetiva o conductual (Marks, 1987). En contraste, la intervención fisiológica de tensar los músculos acentuó la mejora subjetiva y del comportamiento de los pacientes con fobias a la sangre (Ost et el al, 1991). Es necesario testear si la inoculación del stress o la resolución de problemas cognitivos actúan extensamente a través de la red del temor.
¿Cuántos caminos conducen a la Roma de la reducción del temor?
Un mapa provisional podría ser así: a) una autopista de la exposición que habitúa a muchos de los componentes del temor; b) una carretera cognitiva que actúa sobre los componentes cognoscitivos y/o otros componentes del temor; c) una pista fisiológica de habilidades de enfrentamiento actuando sobre problemas determinados; d) un camino de resolución de problemas sin exposición o reestructuración cognitiva que modula las emociones; y e) una huella borrosa de entrenamiento en atención como la meditación atenta e inoculación del stress. La exposición, la reestructuración cognoscitiva y la solución de problemas convergen con fuerza en un pasillo final común al extremo de la resolución de problemas. Los tres dividen fuertemente con la meditación atenta un "camino" de entrenamiento en atención que desconecta sensaciones y pensamientos de la acción automática. El tensar músculos parece ser una pista fisiológica separada.
Otras preguntas son:
¿Pueden las creencias cambiantes incentivar la exposición que reduce el temor y acelerar la velocidad de la reducción del temor durante la misma?
¿Puede la exposición reducir el temor realizando un repaso de creencias?
¿Puede la habituación de sensaciones espantosas y de reacciones corporales alterar otras creencias?
¿Qué tan importante es que antes de que los pacientes hagan la exposición practiquen resolución de problemas (exteriorizar el problema, atenderlo, analizarlo, reencuadrar y ocuparse gradualmente de aspectos de él) y demorar la acción sobre los sentimientos estridentes?
Las cogniciones pueden alterarse a través de varios caminos.
Primero: directamente, habituando pensamientos que se presentan durante la exposición o experimentos conductuales en la terapia cognitiva conductual (pej: en la mera exposición el procedimiento de "saciación semántica":al repetir palabras rápidamente muchas veces se debilita su significado). Segundo: directamente, razonando tal como se usa en terapia cognitiva. Tercero: indirectamente, por resolución de los problemas intrínsecos a aprender cómo y por qué lo hace la terapia cognitiva ,tal cómo es intrínseco a aprender como se realiza la exposición. Cuarto: indirectamente, como un efecto secundario de la habituación de comportamientos y reacciones corporales durante la exposición.
Los caminos fisiológicos de la reducción se han estudiado raramente en RCTs salvo el tensionar los músculos y el biofeedback de la frecuencia cardíaca.
Cada tratamiento puede actuar sobre aspectos particulares de la red de la respuesta del temor con efectos de dominó sobre las otras conexiones. La exposición (aplicable e inaplicable), la terapia cognitiva y la meditación atenta podrían concentrar toda la atención en tolerar los pensamientos y sensaciones sin reaccionar automáticamente frente a ellos y así también realzar el control emocional.
Enfocar la atención mejora diversas facetas de varios de los trastornos de la ansiedad, saber en qué secuencia y por cuánto tiempo, es algo que aguarda investigación. Ello podría mejorar el control no sólo sobre el temor sino sobre más emociones ( por ejemplo: la ira , los celos y el despertar sexual) haciéndolo una forma de inoculación del stress(aumentando la ansiedad). Inversamente, la administración de la ira puede también reducir la ansiedad.
Ciertos medicamentos reducen el temor tanto directa como indirectamente aliviando el bajo estado de ánimo que a menudo complica a los trastornos de ansiedad. Algunos pueden acentuar la exposición en el corto plazo pero además obstaculizar los resultados a largo plazo (Marks et al,1993). La vía neuroquímica de acción de la droga está fuera del presente documento, pero necesita incluirse en una teoría integral de la reducción del temor.
Control: ¿Constructo descriptivo o explicativo?
Los tratamientos eficaces actúan sobre aquél dominio que se denominó de formas diversas: sentido de control, de confianza, de dominio, de fortalecimiento o de auto-eficacia. Los animales se perturban más después de experiencias aversivas incontrolables e imprevisibles y se angustian menos después de permitírseles experiencias de control(Basoglu y Mineka, 1992).
El stress post-traumático después de la tortura se previene por el hecho de estar psicológicamente preparado para ella (involucró control percibido; Basoglu et el al, 1997) y se asocia con la pérdida de control percibida durante la tortura. En PTSD, el sentido de control post-tratamiento y la atribución interna de logros predijeron mantener las mejoría en la prueba follow-up. (Basoglu et al, 1994; Livanou, 1998).
Ocasionalmente, la reducción de la ansiedad por exposición fomenta la confianza para superar problemas más amplios (Marks et al, 1972; Marks y Mataix-Cols, 1997). Inversamente, un arranque de confianza por cualquier razón puede motivar la práctica de la exposición para superar fobias. La confianza puede reflejar otros mecanismos. Su crecimiento después de la terapia y correlación con mejora pudo resultar de la reducción del temor más bien que causarla. La reducción de la ansiedad no siempre se asocia a un sentido del control. Resignarse a su propio destino parece calmar, no espantar ;es una clave para algunas prácticas religiosas (que otorga intentos inútiles de control y comportamientos de reaseguro). Durante la exposición, las personas con fobia a volar intentan controlar el avión moviendo su cuerpo; aprender a validar sus movimientos incontrolables parece importante en la superación de su temor.
Direcciones para investigaciones futuras
Los mecanismos reductores del temor pueden ser clarificados. Los componentes cognoscitivos de la terapia merecen una disección.
Muchos paquetes de tratamiento incluyen la enseñanza de una habilidad fisiológica (respiración lenta y profunda para contrarrestar el pánico). Esto requiere estudios propios . Algo que requiere experimentación es saber si acrecentar la sensación de control aminora el temor es.
Los componentes de la meditación necesitan se desmontados: atención a la respiración, relajación, yoga, ver a los pensamientos como "pensamientos justificados" sin reaccionar.
Podría ayudarse la identificación de los componentes de la terapia que reducen cada faceta del temor yendo en busca de pronosticadores de mejora en cada etapa de tratamiento y en la follow-up. Se requiere registrar qué hacen, sienten y piensan los pacientes entre las sesiones .La medición del proceso puede desenmarañar mecanismos potenciales de reducción del temor tales como las creencias apuntadas, confianza, sensación de control general y específico , habilidades de afrontamiento, orientación del problema, habituación.
Advertencias
La investigación esquematizada arriba progresará más si intenta de comprobar más que apoyar las hipótesis para así separar las ovejas de una teoría respecto de las cabras de la otra. En caso de que se descarten los comportamientos de seguridad(de reaseguro) ello acentúa las mejorías,(no separa una exposición de un modelo cognitivo) porque eso hace a la exposición más funcional y también desconfirma las expectativas peligrosas. La exposición, la terapia cognitiva y otros acercamientos pueden enseñar a todos los pacientes a desenganchar pensamientos-sensaciones de la acción inmediata. La manipulación de los componentes del tratamiento para reducir el temor y concentrarse en las subsecuente secuencia podrían desentrañar cuál es primario y cual secundario de los cambios en las creencias, sentido de control, la fisiología o la evitación.
Finalmente, podría acortarse la confusión producida por el uso inconsistente de las condiciones para las aproximaciones que reduzcan el temor adoptando definiciones estándar para los componentes del tratamiento. Aunque cada rótulo es inevitable que se base en una teoría , es más útil definir los procedimientos por los cuales está construído que por la justificación lógica para hacerlos.
fuente:Isaac Marks, MD, Reuven Dar, Phd , traducción Carlos Domínguez
Publicado originalmente en : The British Journal of Psychiatry (2000) 176: 507-511
