Según Salkovskis y Warrick (1988) y A. Maldonado (1990) el proceso terapéutico de las obsesiones compulsiones seguiría las siguientes fases:
1º Evaluación y conceptualización de los problemas:
1.1) Evaluación de las obsesiones:
A- Claves externas-Objetos o situaciones productoras de malestar.
B- Claves internas-
. Imágenes, pensamientos o impulsos molestos.
. Sensaciones corporales de malestar. Ansiedad.
C- Consecuencias anticipadas de las claves internas/externas:
. Amenaza percibida.
D) Fuerza del sistema de pensamiento: grado de certeza subjetiva de que lo que se teme sucederá.
E) Evaluación de posible estado depresivo asociado.
1.2) Evaluación del sistema de evitación conductual:
A) Elaboración de una lista exhaustiva de rituales y el grado de ansiedad que generan o eliminan cada uno de ellos (jerarquía de rituales).
B) Detectar conductas de evitación pasiva: conductas que el sujeto desarrolla para evitar la aparición de un daño.
C) Detectar las relaciones entre las claves de miedo y las conductas de evitación: Las amenazas o daños que cree evitar con las mismas.
2º Socialización terapeútica:
Se le explica al sujeto la relación entre el pensamiento (obsesiones y expectativa amenazante o "temor"), la conducta (rituales y/o otras conductas de evitación) y el estado emocional (p.e ansiedad); los objetivos de la terapia, el procedimiento general y el autorregistro.
El autorregistro típico suele distinguir cuatro elementos: (1) Los pensamientos intrusivos (obsesiones), (2) los pensamientos negativos subyacentes o expectativas de amenaza ("Temores"), (3) la conducta de evitación pasiva y (4) los rituales. Por ejemplo:
SITUACIÓN Antes de acostarme
PENSAMIENTO .Se escape el gas y explote
INTRUSÍVO Y GRADO .Ansiedad-9
DE MALESTAR (O-10)
PENSAMIENTO .No estoy tranquilo
NEGATIVO O TEMOR .Seria mi culpa
BÁSICO
CONDUCTA DE .Dejar las ventanas abiertas
EVITACIÓN .Levantarme y cerrar 5 veces la espita del gas muy despacio
PASIVA/RITUAL
3º Intervención:
El tratamiento medio suele constar de unas 15 sesiones. Se pueden distinguir dos fases en el mismo:
FASE INTENSIVA: Lo ideal es tener 3 sesiones por semana de 45 minutos a 3 horas de duración; donde se emplea la exposición en vivo o encubierta. El periodo suele durar 3 semanas (9 sesiones).
FASE DE DESARROLLO: Se continúa con un tratamiento semanal, preferiblemente en un formato grupal, para trastornos secundarios (6 sesiones). Estas sesiones se dedicarían a modificar el estilo de vida rígido del sujeto, tras desaparecer los síntomas, a trabajar otros problemas asociados y a mantener los logros (exposiciones a nuevos problemas).
Siendo el componente fundamental del tratamiento la exposición, cabría preguntarse: ¿Qué aporta la terapia cognitiva a las técnicas conductuales (exposición-prevención de respuestas)?. La respuesta seria (A. Maldonado, 1990):
1º La postulación de un sistema cognitivo subyacente a las obsesiones- compulsiones, que explicarían su desarrollo y la vulnerabilidad del sujeto a padecer este trastorno.
2º Facilitar el empleo de las técnicas conductuales.
3º Trabajar las resistencias al tratamiento.
4º Tratamiento de estados depresivos asociados o ideación.
5º Facilitar la reevaluación cognitiva de las predicciones de amenaza.
6º Modificación de los supuestos personales mas comunes (p.e responsabilidad, seguridad..)
7º Trabajar con las obsesiones puras.
6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
6.A. REGLAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRABAJO CON OBSESIONES:
1- CUESTIONAMIENTO LAS PROBABILIDADES DEL TEMOR: El sujeto suele confundir la posibilidad (posible en general) con la probabilidad (baja). El terapeuta explica la diferencia y la utiliza ("¿Qué probabilidad hay de que eso ocurra?, "Lo piensa muchas veces, ¿y cuantas ocurrió?). El sujeto se hace la misma pregunta como tarea.
2- CONSECUENCIAS DE MANTENER EL TEMOR: "¿Le ayuda en algo?", "Le da mucha importancia, ¿y la tiene realmente?".
3- TÉCNICAS DISTRACTORAS: Se enseña al sujeto a parar sus obsesiones y pensar en otras cosas (p.e parada de pensamiento y uso de tarjetas con pensamientos o imágenes alternativas).
4- REATRIBUCIÓN DE LA CULPA: "¿Sería el único responsable?, ¿Podrían haber otros factores que intervinieran?".
5- REESTRUCTURAR LAS RAZONES DEFENSIVAS DE RESISTENCIA A LA INTERVENCIÓN TERAPEÚTICA: Por ejemplo, uso de ventajas e inconvenientes.
7- EMPLEO DE LA FLECHA DESCENDENTE PARA DETECTAR SUPUESTOS PERSONALES (Ver apartado de la agorafobia).
8- EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE RESPUESTAS: Se utiliza la exposición encubierta relatando escenas relacionadas con los componentes obsesivos (se puede utilizar la información de los autorregistros). Se hace que el sujeto adopte una postura relajada y se va describiendo la escena. Cada 5 minutos puede preguntársele por el nivel de ansiedad (p.e de 0 a 10). Intervalos de exposición inferiores a 30 minutos y más. Se puede grabar la sesión de exposición como tarea para casa. La prevención implica no evitar la escena. Es la técnica esencial a emplear con las obsesiones.
6.B. REGLAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRABAJO CON COMPULSIONES:
1- IDEM A LO ANTERIOR CON OBSESIONES Y........
2- PREVENCIÓN DE RESPUESTA: En las situaciones que elicitan los rituales, prevenir la respuesta, impidiendo el ritual. Se anota los niveles de ansiedad subjetiva; p.e cada 5 minutos. Igualmente los intervalos superiores a 30 minutos son los más efectivos para lograr una mayor habituación de la
ansiedad asociada.
3- IMPEDIR LAS EVITACIONES PASIVAS: Se sigue el mismo procedimiento anterior.
4- NORMAS TÍPICAS PARA LA PREVENCIÓN DE RESPUESTAS:
4.1. COMPROBADORES: solo se permite una pregunta o comprobación.
4.2. Limpiadores: solo se permite durante el tratamiento, una ducha semanal y un lavado de manos corto, antes de cada comida.
6.C. MANEJO DE DIFICULTADES FRECUENTES EN EL TRATAMIENTO:
1- NO SE CUMPLEN LAS INDICACIONES: Se pide al sujeto que explique 87) los motivos (razones) y estas se reestructuran (p.e petición de evidencias, balance de ventajas-desventajas, etc) o se corta el tratamiento en un punto de terminado (p.e si el sujeto tiene otras prioridades).
2- SUSTITUCIÓN DE SÍNTOMAS: Lo más común es la aparición de nuevas conductas de evitación pasivas. Estas suelen ser: (1) Pedir grandes seguridades al terapeuta, (2) Alargar las sesiones como medida de aseguramiento, (3) Aparición de nuevas conductas pasivas. El terapeuta puede indicar que esas maniobras responden a un incremento de la necesidad de seguridad y las desventajas de responder a ellas. Igualmente puede reestructurar las razones asociadas a esas maniobras.
3- APARICIÓN DE NUEVAS OBSESIONES: Se presta atención a una reactivación de los supuestos personales. Lo indicado es trabajar en la modificación de los mismos.
4- SISTEMA FAMILIAR ALTERADO EN RELACIÓN AL PROBLEMA: Se trabaja paralelamente con la pareja o familia.
5- SUJETO ASINTOMÁTICO PERO CON ESTILO DE VIDA RIGIDIFICADO: Se trabaja con incrementos graduales de modificación de actividades (p.e actividades de dominio agrado, reestructuración del tiempo ocio-trabajo, etc..).
6.D. TRABAJANDO CON LAS DISTORSIONES Y LOS SUPUESTOS PERSONALES:
1- SUPUESTOS PERSONALES TÍPICOS: Es común a estos sujetos la búsqueda de la seguridad y responsabilidad absolutas. Un sistema de pensamiento sin límites y fin en su alcance. La finalidad del terapeuta es enseñar al sujeto:
a) Imposibilidad de seguridad absoluta sobre cualquier acontecimiento futuro.
b) La improductividad e inutilidad de la culpa, así como el empleo de la reatribución causal en todo acto no intencionado.
2- MAXIMIZACIÓN CATASTROFISTA: El sujeto da una excesiva importancia a pensamientos particulares y después cae en la trampa cognitiva de buscar su origen (P.e "Se me pasa por la cabeza matar a mi hijo, ¡No puede ser!...¿Por qué pensaré esto?. Podría ser...¿o podría ser por...?". El terapeuta informa al sujeto que la mente contiene corrientes de estos tipos de pensamientos, que es algo "natural" que aparezcan alguna vez, y que no tiene sentido buscar su origen.
3-PROFECÍAS AUTOCUMPLIDORAS: El sujeto está a las expectativas de posibles amenazas. Como ocurren acontecimientos desagradables, de hecho; el sujeto reafirma su actitud de "estar pendientes de ellos". El terapeuta explica al círculo y señala que la alternativa es aceptar la inseguridad futura.
6.E. CAMPO DE APLICACIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVA:
1- FACILITACIÓN DE LA EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE RESPUESTAS: Se emplea una serie de técnicas cognitivas para explicar al paciente su problema (p.e relación pensamiento-afecto-conducta) y facilitar así que rompa los "círculos viciosos" mediante la exposición-prevención de respuestas.
2- EXPOSICIÓN CON PACIENTES CON IDEAS SOBREVALORADAS: Primero se detectan las predicciones cognitivas del paciente y se contratan con la tarea de exposición-prevención de RS (A modo de "experimento personal").
3- FACILITACIÓN Y REEVALUACIÓN DURANTE LA EXPOSICIÓN: Durante la exposición los pensamientos intrusivos van siendo cuestionados.
4- TRATAMIENTO DE PROBLEMAS DE ANSIEDAD-DEPRESIÓN ASOCIADAS (Ver capítulos sobre estos temas).
5- TRABAJO CON LOS ESQUEMAS COGNITIVOS: Se emplea sobretodo la reatribución causal y las alternativas cognitivas (predictivas, interpretativas)
6- FACILITACIÓN DEL TRABAJO CON RUMIACIONES: Se emplea la PREVENCIÓN COGNITIVA. Se provocan voluntariamente las rumiaciones, utilizando una jerarquía de menor a mayor malestar asociado, y el sujeto va cuestionando los pensamientos automáticos asociados y empleando alternativas conductuales (p.e prevención de RS). Se emplea la flecha descendente. Por ejemplo:
CADENA DE RUMIACIONES-ANSIEDAD ASOCIADA (0-10)/ ALTERNATIVAS
. Se expone el caso de una paciente (médico) con rumiadores obsesivas referente a su temor a la contaminación radiactiva. (Ruiz, 1991)
Temores obsesivos (Flecha descendente)------------------------------ Alternativas
1. "Los alimentos del supermercado están 1. "La cantidad de radiación es mínima"(3) contaminados al pasar por la célula fotoeléctrica" (5)
."¿Qué pasaría su fuese así?"
2. Respuesta: "Podría contaminar a mi familia"(6) 2. "Hasta ahora no tengo pruebas de esto"(2)
."¿Qué pasaría si fuese así?"
3. Respuesta: "Podrian enfermar y tener 3. "Idem a anterior. Lo pienso pero no ocurre"(2) que hospitalizarse" (8)
."¿Qué pasaría si fuese así?"
4. Respuesta: "Podrian morir"(9-10) 4. Idem (2)
."¿Qué pasaría si fuese así?"
5. Respuesta: "Yo seria la responsable. Soy 5. "Yo no puedo hacerme cargo de dominar todos médico y debo de cuidar de la salud de mi los acontecimientos, ni eso es posible. Mi familia. Si no lo hago fallo a mi familia"(10) no es un grupo de críos" (4)
Nota: La paciente estudió medicina para complacer a su padre, a ella no le gustaba
7. CASO CLÍNICO
7.1. HISTORIA CLÍNICA:
1) Datos de identificación:
. Mujer de 23 años. Confeccionista. Soltera: Reside en Úbeda (Jaen).
. Derivada por el médico de cabecera para tratamiento en el ESMD-Úbeda.
2) Motivo de consulta:
. Desde que han comenzado las relaciones con su pareja actual, hace dos meses se plantea continuamente dudas de si lo quiere realmente. Hace unos días se enteró de que su novio padecía ataques epilépticos, aumentando sus dudas.
Dice querer a su novio, pero que le vienen a la cabeza dudas que le atormentan continuamente y que considera absurdas ("Se le va a caer el pelo", "Se va a poner gordo"). Prolija, tiene que contarlo todo para quedarse tranquila Demanda algún consejo por nuestra parte, "por que me tranquiliza". Inquietud interna, ansiedad. "Se me ha metido la manía de la guapura y la féura". Cuando está con su novio compara el aspecto físico de este y el suyo propio con el de otros. "A veces como dos personas, una quiere pensar en eso y otra no "Muchas veces tengo molestias en la cabeza cuando pienso en eso".
3) Sintomatología:
. Cognitiva:
- Imágenes de la cabeza del novio con poco pelo.
- Imágenes de su novio calvo, con barriga y ella poco "fotogénica" en una foto de ambos.
- Rumiación, casi todo el día, "Si tuviera mas pelo".
- Le importa el aspecto físico, pero ve absurdo pensar en esas cosas casi todo el día.
. Afectiva:
- Tristeza. Peor cuando tiene la idea repetitiva.
- Ansiedad en relación a la rumiación.
- Culpa por desear que el novio fuera más guapo.
. Motivacional:
- Ve absurdo pensar en sus rumiaciones y desea no hacerlo, sin conseguirlo.
. Fisiológica:
- Ulcera.
- Gastralgia.
- Fatiga en piernas.
. Conductual:
- Pregunta mucho a su familia si lo que le pasa es normal. Ellos le tranquilizan pasajeramente, diciéndole que no.
- Discordias con sus padres. "Son muy antiguados. Por ejemplo, no quieren que salga con el fuera de Úbeda.
- Problemas con su jefe por reivindicaciones sindicales.
4) Historia del problema y tratamientos anteriores:
. Anteriormente tuvo un novio (hace 5 años) con el que decidió romper las relaciones al enterarse de que era diabético. Una amiga le dijo que vivir con una persona diabética era muy difícil. Ella experimentó una intensa ansiedad pensando en lo que podía pasar. La ansiedad fue tan intensa que recurrió al servicio de urgencias ambulatorio. A pesar de este miedo ella continuó las relaciones, pero al decirle un día su pareja que había tenido una bajada de azúcar, se despertó en ella una "obsesión" de que podía ocurrirle algo malo a su pareja y encerrándose en casa sin querer verle. Tenía un conflicto decisional: Por un lado "lo quería" por el otro "pensaba que no quería estar así (con un diabético) toda la vida".
Le dijo a su pareja que quería cortar y los motivos de ello. Su pareja "no encajó" bien esta decisión, aunque la ruptura se produjo. Ella se sintió culpable y deprimida por esta decisión. A partir de este momento estuvo cuatro años en tratamiento con diversa medicación antidepresiva hasta ser derivada a nuestro servicio.
. Tratamiento anterior con psiquiatra privado con medicación. El año pasado en tratamiento en nuestro servicio por problema depresivo- obsesivo, recibiendo tratamiento por una compañera psicóloga. Los resultados de este periodo le llevaron a recuperarse de su estado depresivo y a disminuir la intensidad de sus obsesiones. Posteriormente, el caso lo continué por redistribución interna de la demanda en el servicio.
. Tratamiento farmacológico anterior, en nuestro servicio, junto al psicológico, con: Anafranil 75 (1/2-0-1/2), Hializan (1-1-1). Al iniciar la consulta actual sin medicación.
5) Historia personal y familiar:
. Embarazo parto y desarrollo psicomotor normal. Escolarizada desde los cinco a los quince años. Terminó EGB y formación profesional de secretariado con buenas notas. Menarquía a los 12 años.
. Tiene novio desde hace dos meses. Su novio es viajante y está en un puesto laboral fijo. Buenas relaciones de pareja exceptuando las obsesiones). Antes tuvo otra pareja (ver historia del problema).
. Padece ulcera de estómago.
. Vive con sus padres. El padre de 55 años, albañil. No ha tenido antecedentes somáticos o mentales relevantes. Su madre de 51 años, ama de casa, sin antecedentes relevantes, aunque "algo nerviosa". Tiene dos hermanos: una hermana de 28 años, casada y que vive en Úbeda y un hermano de 13 años que estudia BUP y vive con ellos. También vive con ellos su abuelo materno. Discusiones ocasionales con sus padres por "costumbres" respecto al noviazgo: los considera muy antiguados.
. Trabaja en una fábrica de confección. Ha solido representar a las trabajadoras en sus reivindicaciones laborales, lo que le ha llevado a tener ciertos problemas con su jefe.
6) Diagnóstico: Trastorno obsesivo. No componente compulsivo.
7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:
.En relación al problema obsesivo se detectó:
- Historia personal: ruptura con la pareja anterior con atribución interna y total de hecho, valorado como "inmoral" (culpa). Amb. familiar "moralista.
- Situaciones desencadenantes frecuentes de las obsesiones: (1) Externas: despertarse por las mañanas, descansos en el trabajo, después de las comidas, ver al novio tras el día anterior, ver a alguien gordo y/o calvo. (2) Internas: pensar en el futuro de la relación de pareja.
- Distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos: "Se va a poner gordo. Si se pone gordo yo podría dejar de quererlo" (Visión catastrófica). "Y si me ocurre otra vez lo mismo, y le dejo (como al otro)" (Visión catastrófica). "No debería pensar en eso" (Debería/Culpa). "Si miro a otros hombres, ¿eso quiere decir que puede no querer a mi novio?" (Polarización- Inferencia arbitraria-Maximización).
- Esquemas cognitivos/Supuestos personales (Hipotetizados a partir de la "flecha descendente" desde los pensamientos automáticos; p.e ¿qué pasaría si él se pusiera gordo y tú le dejaras?):
. "Tengo que estar muy segura de que no me van a suceder cosas malas. Será horroroso que sucediesen. Si suceden es por mi culpa. Tengo que estar muy atenta a los consejos de peligros que me dicen otros".
7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:
Sesión nº1 y nº2:
- Historia clínica. Análisis funcional-cognitivo y conceptualización de problemas.
- Explicación de como funciona el problema: Ideas obsesivas-Lucha contra ellas para olvidarla-Reducción pasajera-Ideas obsesivas mas fuertes y temores asociados (pensamientos automáticos).
- Explicación de exposición, modalidad "Ampliación" (Lazarus, 1980): "Cuando le venga la idea obsesiva imagínese, en vez de evitarla, que la barriga de su novio sigue creciendo, se rompe la correa, ocupa una habitación, revienta las paredes,..ocupa el universo". Se realiza un ensayo, termina riéndose.
- Tarea para casa: Ampliación.
Sesión nº3:
- Refiere encontrarse mejor con la ampliación.
- Abordamos catastrofismo y culpa por haber dejado a su pareja anterior. Utilizamos desdramatización y retribución de culpa.
- Nuevo ensayo en consulta de ampliación.
- Tareas para casa: ampliación, retribución de culpa para recuerdos pasados.
Sesión nº4:
- Se sigue encontrando mejor con la ampliación. Menos obsesiones.
- Menores niveles de ansiedad en autorregistros tras ampliación.
Sesión nº5:
- Idem a sesión anterior.
- Tarea para casa: ampliación en presencia del novio.
Sesión nº6:
- No acude a la cita.
Sesión nº7:
- Refiere haberse encontrado bien con la ampliación. Pero después se incrementan las obsesiones tras ver a su novio "una papada".
- Relato de historia anterior con la otra pareja. Tema de la culpa y temor a la desaprobación. Reintroduzco retribución. T.casa=ampliación y retribución .
Sesión nº8:
- Evolución favorable.
- Preocupada con que su novio no entienda la tarea asignada. Confeccionó una carta para este rogándole su colaboración.
- Otros temas: Temor a la desaprobación (críticas de su novio por su relación anterior y de sus padres por sus salidas fuera de sus normas. Utilizamos Imaginación-Racional-Emotiva: Imaginar la escena de crítica, respuesta de ansiedad intensa, detectar cogniciones; idem de imaginar escena pero respondiendo solo con preocupación, detectar cogniciones.Distinguimos catastrofización por ser desaprobada de malestar por lo mismo (en la línea R.E.T de Ellis).
- T. casa=Ampliación, retribución e Imaginación racional emotiva. (I.R.E)
Sesión nº9:
- Persiste evolución favorable.
- Idem sesión anterior.
Sesión nº10:
- Idem sesión anterior.
- Incluimos técnicas distractoras tras ampliación.
Sesión nº11:
- Grabamos estímulos y pensamientos obsesivos para exposición en casete.
- T. casa=Obsesiones espontáneas-ampliación, preparación-exposición programada en casete. Retribución e I.R.E.
Sesión nº12:
- Idem a anterior.
Sesión nº13:
- Recaída. Recuerdos de cuando su novio estaba mas grueso.
- Introducción de "flecha descendente" y cuestionamiento (desde los temores catastrofistas a la Idea de seguridad absoluta/culpa).
- Aparecen insomnio de conciliación: indico control de estímulos (si tarda mas de 15 minutos en conciliar el sueño, salirse de la habitación, leer no volver hasta tener sueño).
Sesión nº14:
- Persiste la recaída. Desesperanza respecto a la evolución de su problema. Utilizamos datos de evolución anterior. "Proceso de recaída/Intervalos mayores, ahora".
- Se le prescribe Adofen 1-0-0 (apoyo).
- T. casa=Idem.
Sesión nº15:
- Persiste recaída. Frecuentes ideas obsesivas.
- Repaso técnicas cognitivas.
- Exposición encubierta. Periodos de 45 minutos mínimo. Casete.
Sesión nº16:
- Evolución favorable.
- "Soy capaz de estar cerca de mi novio sin tener ansiedad".
- Abordamos Supuesto personal. Imposibilidad de seguridad total.
- T. casa=Idem. Revisión en un mes. Ha dejado la medicación.
Sesión nº17:
- Evolución muy favorable. Tan solo en un mes un día experimentó un ligero malestar.
- Desea el alta. Cree poder manejar su problema.
- Repasamos posibles situaciones de riesgo (p.e ruptura de pareja), ella acepta la inseguridad como parte de la relación y la corresponsabilidad mas que la responsabilidad única. Alta.
fuente:psicologia online
