Viktor Emil Frankl (1905-1997) fue un médico neurólogo, psiquiatra y doctor en filosofía vienés, creador de la Tercera Escuela Vienesa de psicoterapia. Se considera a la de Sigmund Freud la primera y a la Psicología Individual de Alfred Adler, la segunda.
“Logo” significa sentido de la vida pudiendo considerar que el aporte de Frankl abarca 3 aspectos:
a) Es una teoría: un modo de pensar acerca de la vida y el hombre.
b) Es una terapéutica psicológica: aporta el concepto de “neurosis noógena” a la clasificación de neurosis.
c) Es una actitud ante la vida: supone un posicionamiento comprometido del terapeuta para propiciar el encuentro de su paciente con su libertad y responsabilidad.
Antes de centrarnos en la temática de la personalidad mórbida, quisiera destacar algunos conceptos acerca de la personalidad sana. Para ello debemos partir del concepto de persona, soporte de la personalidad. Desde el Análisis Existencial y la Logoterapia, la persona es una unidad biopsicoespiritual, en relación permanentemente renovada con sí mismo, los otros y el mundo.
Frankl incluye la dimensión espiritual de la persona como autoconciencia lo cual supone la capacidad propiamente humana de pensarnos a nosotros mismos, conocernos, aceptarnos y decidir cambiar.
El Yo o centro de la persona se construye a lo largo del desarrollo psíquico y se constituye como sujeto de su propio conocimiento, artesano de su mundo propio, autor de su propia persona (tarea, rol social) y dueño de su propio carácter.
Con respecto al concepto personalidad, el Análisis Existencial y la Logoterapia, presentan una conceptualización diferente a la de la psicología tradicional, mientras que para la misma la personalidad representa los aspectos dinámicos de la persona, para la Logoterapia la personalidad es la actuación biográficamente sedimentada de la persona, o sea representa los aspectos estáticos en tanto es la persona la poseedora del dinamismo para modificar su personalidad.
Frankl sostiene que “el hombre es persona, tiene un carácter y deviene personalidad”, lo cuál supone un movimiento de autoconformación de la persona entre “el ser que soy” (fáctico) y “el ser que puedo y quiero llegar a ser” (facultativo).
A partir de lo expuesto podemos enumerar como características de una personalidad sana o equilibrada los siguientes atributos:
a) Equilibrio/Estabilidad: no se presentan grandes alteraciones en el humor habitual; el tono emocional es uniforme, sin reacciones imprevisibles; hay capacidad de tolerar la frustración; y las respuestas emocionales son ajustadas a la situación.
b) Empatía: conexión con los otros que nos permite dejar por un tiempo en suspenso nuestros propios problemas para centrarnos en el otro y entender su posición o punto de vista.
c) Independencia: capacidad de decidir libremente nuestros valores y modo de vida, asumir compromisos, aceptar con serenidad y realismo el fracaso.
d) Responsabilidad: ser dueños de nuestros actos y de las elecciones de nuestra vida.
Partiendo de la personalidad sana ahora nos abocaremos a la conceptualización general de neurosis para luego introducirnos en la temática del Trastorno Obsesivo Compulsivo.
En 1777 Cullen introduce el término “neurosis” para delimitar “aquellas enfermedades generales del sistema nervioso sin causa local”. Aunque la clasificación de las enfermedades de Cullen no tuvo demasiado éxito, el término fue quedando a pesar de que el contenido mismo se ha ido vaciando.
Con el descubrimiento de las enfermedades funcionales, la ausencia de lesión se mostró como criterio insuficiente para delimitar las neurosis. El advenimiento del psicoanálisis introdujo el concepto de psicogénesis como la nota distintiva de las neurosis siendo estas consideradas como una reacción vivencial anormal producto de un conflicto interno o externo de la persona.
Pero: ¿qué sucede en la personalidad neurótica desde el análisis existencial?
La neurosis supone un obstáculo para la madurez de la personalidad porque disminuye la capacidad de la persona para hacer frente a los conflictos que la vida le plantea. El neurótico se caracteriza por un modo anómalo de vivenciar la realidad y por sus respuestas desproporcionadas, en intensidad y duración, a los estímulos más o menos conflictivos.
Al yo neurótico le falta claridad de conciencia sobre su actitud de fondo ante la vida, le falta objetividad en su sentido de la libertad y su emotividad, distorsionada, se puede manifestar en alteraciones orgánicas, psíquicas o sociales. Con frecuencia presenta una clara tendencia a dogmatizar, a restringir -absolutizando lo relativo- el marco de su propia libertad personal y el de la de los demás.
Henri Ey describe al neurótico como un “hombre sin unidad”. En él se establece un continuo conflicto entre el “yo que él desea ser”, el “yo que debe ser” y el “yo que los otros creen que es”, dialéctica que compromete su unidad generando lo artificioso de su existencia, que le predispone a una vida inauténtica, camuflada bajo una máscara. Es tal la angustia que le provoca su falta de autenticidad que, como mecanismos de defensa tiende a: desplazar su angustia hacia el pánico a un objeto, acción o situación (neurosis fóbica), tratar de diluirla, multiplicándola mediante estrategias de comprobaciones, prohibiciones o ritos (neurosis obsesiva), o trata de utilizar todos los medios de su expresividad psicosomática representando una comedia de enfermedad corporal tanto para sí mismo como para los demás (histeria).
Durante el siglo XIX, los alienistas eligieron denominaciones (Manía sin delirio-Pinel- Monomanía afectiva-Esquirol-, Locura lúcida-Trélat, etc) que denotaban sus dudas acerca de la real ubicación, en la nosografía psiquiátrica, del Transtorno Obsesivo-Compulsivo (T.O.C).
En el siglo pasado, P.Janet (1903) y K.Schneider (1925), ubican definitivamente el T.O.C en el terreno de las neurosis, lugar robustecido por las aportaciones que hiciera Freud desde el Psicoanálisis.
De esta manera la esencia neurótica del T.O.C quedó plasmada en cuatro características esenciales:
1. el sentimiento de ser forzado a pensar, sentir o actuar;
2. la egodistonía;
3. la lucha ansiosa del psiquismo por evitar actos agresivos, impulsivos, particularmente temidos o no deseados; y
4. la experiencia subjetiva de compulsión.
Actualmente, en el Manual de Diagnóstico Estadístico (DSM IV) los TOC se sitúan entre los trastornos de ansiedad (Eje II).
El TOC tiene por condición y como infraestructura una forma patológica de organización del Yo. Pierre Janet describió en estos pacientes una baja de la tensión psicológica (fondo psicasténico) que les impide la ejecución de acciones difíciles, eficaces y precisas.
La ausencia de decisión, de resolución voluntaria, la falta de confianza y atención, la incapacidad de experimentar un sentimiento exacto en relación con la situación presente, la retrogradación hacia el pasado y lo imaginario, constituyen las características principales de estos síntomas psicasténicos.
Donath introduce en 1896 el término “anancasmo” (del griego,fatalidad, obsesión) para designar los estados obsesivos y fóbicos. Al hablar de anancasmo nos referimos a todos los fenómenos psíquicos que tienen el carácter de dominar sin fundamento . El carácter primario de la obsesión es que dicha vivencia se siente como perteneciente al yo pero perturbadora. La libertad del Yo como conductor del pensamiento se encuentra coartada, la obsesión sitia a la persona por dentro.
Los rasgos esenciales del carácter obsesivo son:
a) La tendencia a los escrúpulos, a la abulia y a la duda
b) La tendencia a las crisis morales de conciencia
c) La timidez y la inhibición en los contactos sociales
d) La tendencia a la introspección y al autoanálisis de la vida interior
e) Los trastornos de la sexualidad
f) Los estigmas psicomotores (tics, tartamudeo)
La manía de duda
La persona sana reconoce la presencia de varias posibilidades entre las que elegir. El Yo decide, y a veces, hay decisiones a largo plazo que suponen la aceptación de una cadena de actos, sin que cada uno de ellos sea sometido a deliberación.
En el paciente obsesivo hablamos de una “manía de duda”, “dificultad de terminar” o “manía de precisión” que hace que la persona sea incapaz de terminar como las personas normales. Necesita no dejar resquicio, ni posibilidad abierta, ninguna fuente de error por mínima que sea, necesita absoluta seguridad. La angustia le impide decidir como si en la decisión corriese riesgo su vida entera., como si continuamente debiese tomar decisiones trascendentales.
En la angustia, el obsesivo siente la amenaza de la disolución del yo. Normalmente el Yo se halla anclado en el mundo y en su circunstancia constituyendo una estructura que aparece quebrada en el tratorno obsesivo. El Yo se siente aislado y a medida que crece la angustia el plano de la realidad se ve cada vez más invadido por el plano de la posibilidad. Lo que se piensa y se siente, por imaginario que sea, se vivencia como posible y afloran a la superficie de la conciencia contenidos de zonas oscuras de la personalidad. Los instintos dominados por la unidad del Yo aparecen indómitos y prestos a sublevarse.
Frente a la amenaza de la emergencia de lo instintivo y en consonancia con la temática del Congreso nos dedicaremos a analizar, en la persona que padece un T.O.C, la procedencia psicológica de esta “lucha ansiosa del psiquismo por evitar actos agresivos, impulsivos, particularmente temidos o no deseados”.
Comúnmente encontramos en la personalidad obsesiva una tendencia a enfadarse en situaciones en las que no es capaz de mantener el control de su entorno físico o interpersonal, si bien en la mayoría de los casos la ira no se manifiesta abiertamente.
Las personas con este trastorno están especialmente atentas a su estatus respecto a las relaciones de dominio-sumisión, suelen expresar afecto de forma muy controlada o muy ampulosa y se sienten muy incómodos en presencia de otras personas emocionalmente expresivas. Sus relaciones cotidianas son serias y formales, se contienen cautelosamente hasta estar seguros que lo que van a decir es perfecto. Es frecuente que les cueste expresar sentimientos de ternura y es raro que hagan halagos. A lo largo de su vida suelen experimentar dificultades y malestares laborales, especialmente al enfrentar se a situaciones nuevas que exijan flexibilidad y transigencia.
Epidemiología
Es posible que casi todas las personas, en algún momento de su vida hayan experimentado algún pensamiento obsesivo o comportamiento compulsivo, aunque sin mayor trascendencia para la personalidad. Así también no todos los individuos con personalidad obsesiva desarrollan un TOC.
Muchos pacientes con TOC ligeros o medianos pueden mantener un cierto grado de eficiencia social y tolerar sus síntomas sin tener que recurrir a ayuda psiquiátrica, por lo cuál la tasa de TOC en la población general es baja, no llega al 3%.
La edad de inicio de este trastorno es la adolescencia o temprana juventud, generalmente antes de los 25 años. Aunque las mujeres son más proclives a padecer TOC, hay una equilibrada o leve incidencia en los hombres. En cuánto al estatus socioeconómico la mayoría de los pacientes pertenecen a una clase media y alta con buen nivel intelectual.
Los pacientes que padecen un TOC presentan una tasa muy alta de celibato o constitución tardía de la pareja, así como una tasa muy baja de fertilidad.
Etiopatogenia
Rastreando los orígenes de este trastorno podemos reconocer tres vertientes:
a) Participación de la herencia señalando una clara relación con el fenotipo A
b) Conexión con un sustrato hipofuncional del sistema neuroendócrino
c) Desencadenantes de tipo orgánico (como p.ej. encefalopatía), psicológicos (problemas sexuales, duelos) y sociales (familias rígidas, autoritarias y culpógenas)
El TOC es un tipo clínico favorable a la instalación del maltrato psicológico, pues el obsesivo suele exigirle a su entorno familiar el establecimiento de una alianza para confirmarlo en su fortaleza imaginaria. Si esta demanda no es satisfecha, se transformará en un crítico feroz, cuyas precauciones han de exagerarse para lograr sostenerse en un semblante de rectitud y escrúpulo.
El Diccionario de la Real Academia Española (DRAE,1996)nos presenta algunos sentidos semánticos del vocablo “agresor” que nos permitirán delinear cualidades de carácter presentes en la personalidad obsesiva. Agresor se define como aquella persona que posee la cualidad de agresivo, en cuanto a propenso a atacar sea con actos o palabras, a faltar el respeto, a ofender, a provocar, a bravuconear.
Asimismo es:
-“acre”: ácido, malhumorado, embroncado, mordaz, falto de amabilidad.
-“agrio”: abrupto, difícilmente accesible.
-“áspero”: tosco, hosco, rígido.
-“crudo”: cruel, despiadado, pendenciero.
-“violento”: irascible, irritable, furioso, injusto.
Debido a la necesidad que el obsesivo experimenta de ser estimado por los demás, busca en los otros un juicio de valor positivo, busca la consideración, el aplauso, la fama, el aprecio, la admiración, el respeto. ¿Qué sucede cuando la persona no recibe lo que espera, tal como lo espera y cuando lo necesita? Emerge en él la pulsión agresiva, el enojo enmascarado en una actitud particular en la cuál quisiera detenerme: la intolerancia.
Frecuentemente he descubierto en mi experiencia clínica con pacientes con TOC la manifestación de su agresividad a través de una postura intolerante frente a la realidad que lo circunda y a los otros.
Aceptación y aprecio de la diversidad, capacidad de vivir y dejar vivir a los demás, capacidad de tener nuestras propias convicciones aceptando que los otros tengan las suyas, capacidad de gozar de nuestros derechos y libertades sin vulnerar las de nuestro prójimo, son manifestaciones de una actitud de tolerancia.
El paciente con TOC frecuentemente rechaza lo diferente, es prejuicioso y tiende a emitir juicios de valor determinantes, es extremista y a pesar de que parecería tener convicciones sólidas las mismas sólo son expresión de su rigidez, se aferra a creencias y mandatos familiares que nunca se atrevió a cuestionar que aparecen como normas destinadas a ser siempre violadas con la consecuente emergencia de la culpa.
¿Cómo ayudar a estas personas desde la psicoterapia?
El gran problema que ofrece la vida neurótica es esa experiencia de vacío de la vida, que frecuentemente la psicoterapia trata de rellenar artificiosamente, induciendo al paciente a alguna actividad. El neurótico se pregunta muchas veces ¿para qué vivir? Pero ¿de dónde le viene al hombre el sentido de su vida? De la trascendencia de sus actos, nos contesta Viktor Frankl. En el neurótico, esa apetencia de trascendencia se cierra o rellena con la niebla de la nada; así surge la angustia y el tedio.
La tarea curativa con estos pacientes consiste en evitar las inhibiciones que se oponen a ese “llegar a ser persona”, no apelando a la voluntad sino ayudándolo a suprimir sus inhibiciones y sus mal elegidas defensas para acompañarlo a descubrir su verdadera posibilidad de ser.
Al quedar el paciente en una situación de radical desamparo por la angustia, es menester que se sienta amparado por la acción terapéutica. La acción terapéutica propuesta por Frankl para el tratamiento de los síntomas obsesivos es la prescripción de la intención paradójica. La intención paradójica instruye al paciente para que, en un juego conceptual lleno de humor, pueda distanciarse de su síntoma deseando que se produzca aquello que teme.
Sin embargo, aunque se haya conseguido disolver los síntomas obsesivos, la terapia supone mucho más. La vida tiende a ser vivida plenamente y es tarea del terapeuta bucear en la profundidad espiritual inconciente del paciente esta aspiración a la plenitud, que no es sinónimo de perfección sino confianza en las propias capacidades de enfrentar lo incidental y lo provisional de la vida.
El paciente debe aprender a comprender que él no es responsable de sus ocurrencias obsesivas pero sí es responsable de cómo reacciona ante ellas. El aprendizaje de la tolerancia como habilidad psicosocial, la revisión de los prejuicios, normas y mandatos familiares en pos de reorganizar la propia jerarquía de valores, el incremento de la autoestima y de la aceptación de los propios límites y posibilidades, ayuda a estos pacientes a conquistar gradualmente la libertad de elección de sí mismo.
