DEFINICIÓN: El Trastorno Obsesivo – Compulsivo (TOC) se caracteriza por su inicio en la infancia, adolescencia y adultez temprana, con un curso que puede ser episódico, recurrente, pero que rara vez remite espontáneamente; lo más habitual es que tenga una evolución crónica. Clínicamente el TOC se caracteriza por la presencia de:
OBSESIONES: Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes, experimentados como intrusos, excesivos, inapropiados o irracionales por lo menos en algún momento de la evolución de la enfermedad. Causan intensa ansiedad o malestar significativo, por lo que el paciente intenta suprimirlos, controlarlos o neutralizarlos, a pesar de que son reconocidos como provenientes de la propia mente. Estos pensamientos, impulsos o imágenes no se limitan a preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.
COMPULSIONES: Comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo, realizados en respuesta a una obsesión o con ciertas reglas que deben ser seguidas estrictamente. Reducen el malestar o previenen un acontecimiento negativo, pero no presentan una conexión realista con lo que pretenden prevenir.
Las obsesiones o compulsiones causan malestar clínico significativo, pérdida de tiempo o interfieren marcadamente con el curso mental y la vida diaria del sujeto.
EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD: Estudios en los E.E.U.U. han estimado una elevada prevalencia de vida de 1 a un 3%. La incidencia del TOC es independiente del sexo, inteligencia, cultura, raza, religión, nivel socioeconómico y tipo de personalidad. Se ha asociado con factores hereditarios, antecedentes perinatales, alteraciones de serotonina, de dopamina y otros neurotransmisores, hormonas gonadales, enfermedades neurológicas que afectan los ganglios basales, infecciones estreptocóccicas, embarazo y puerperio.
Presenta una alta comorbilidad con otras patologías psiquiátricas, la asociación más frecuente es con Depresión Mayor (43 - 70%), Trastorno de Personalidad (53%), Trastornos por ansiedad (40 - 60%), Trastornos de la Alimentación, Esquizofrenia y otros.
DIAGNÓSTICO: Clínicamente, el sujeto reconoce las obsesiones y compulsiones como insólitas, parásitas y patológicas, pero procedentes de sí mismo, aunque se oponga a ellas. El origen interno de las obsesiones configura su carácter fatalista, que el paciente experimenta con profunda desazón, ya que escapan al control voluntario e invaden progresivamente su actividad cognitiva de forma agobiante. Por otra parte, los contenidos mentales, generalmente de tonalidad negativa, son otra constante del mundo obsesivo ( p.ej. contaminación, duda, sexuales, agresivas, de orden y simetría, somáticas, religiosas, de acumulación o coleccionismo, etc.). Estos orientan al diagnóstico, pero el contenido no es parte esencial de éste. Si bien las obsesiones poseen el carácter de intrusas, inapropiadas e intensamente molestas, que les han dado la cualidad de "egodistónicas", están lejos de carecer de sentido o ser extrañas al yo. Lo que resulta "sin sentido", y por lo tanto incomprensible, no es el significado de la obsesión, sino el hecho de tenerla fuera del control de su voluntad, es el "dominar sin motivo". Otras características clínicas importantes para el diagnóstico son el carácter repetitivo y punzante de las obsesiones y compulsiones, la lucha ansiosa del psiquismo (resistencia / interferencia) y la atmósfera de duda.
TRATAMIENTO: Un adecuado manejo clínico del TOC se caracteriza por una aproximación terapéutica que combina las terapias farmacológicas de primera línea para pacientes con TOC (los inhibidores de la recaptura de serotonina (IRSs), incluyendo los inhibidores selectivos de serotonina (ISRSs) con técnicas cognitivo – conductuales, como la Exposición y Prevención de Respuesta. Lo anterior lleva a una respuesta mas eficiente que la que se observa con cada uno de los tratamiento por separado.
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Fármacos aprobados por la Food and Drug Administration de los EEUU para el tratamiento del TOC en adultos y *en niños y adolescentes
*Clomipramina: 200 - 300 mg / día
*Sertralina: 50 - 200 mg /día
*Fluvoxamina: 200 - 300 mg / día
Fluoxetina: 40 - 80 mg. / día
Paroxetina: 40 - 60 mg. / día
Citalopram: 40 - 60 mg / día (aprobado por la Comunidad Europea)
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PAUTAS DE TRATAMIENTO
· Seleccionar uno de los IRSs antes mencionados, según las características del paciente
· Usar dosis altas, habitualmente dosis mayores a las usadas en depresión y muchas veces se debe llegar a dosis máximas. Con aumento progresivo para determinar la dosis mínima con la cual obtenemos la respuesta esperada.
· Esperar como mínimo 12 semanas con dosis útiles (respuesta máxima a las 10 a 12 semanas, a dosis mayores que las utilizadas en depresión), para agregar o cambiar a otro IRS o bien para hacer potenciación.
· El período de tratamiento es largo y no hay consenso (pueden ser varios años), por lo tanto es importante el perfil de efectos colaterales del fármaco.
· En el período de mantención se utilizan dosis menores a las dosis requeridas para la respuesta terapéutica.
· Si se va a retirar la fármacoterapia, se debe hacer de manera muy lenta y gradual (ej. clomipramina disminuir 25 mg cada mes y volver a la dosis anterior en caso de que los síntomas reaparezcan)
Refractariedad
Refractariedad a tratamiento: falta de respuesta significativa a más de dos adecuados ensayos terapéuticos con distintos ISRSs (IRS). Algunos investigadores sugieren como criterio la falta de respuesta a por lo menos tres IRS, de los cuales uno ha sido clomipramina.
Manejo de la Resistencia y Refractariedad:
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Estrategias de potenciación de los IRSs (con acción 5HT)
Agentes Potenciadores Rango de Dosis Sugerida
Litio 300-600 mg/día
Clonazepam 1-3 mg/día
Triptofano 2-10 mg/día
Trazodona 100-200 mg/día
Buspirona 15-60 mg/día
Alprazolam 0.5-2 mg/día
Metilfenidato 10-30 mg/día
Nifedipino 10 mg
Liotironina sódica 10-25 mg/día
Clonidina 0.1 - 0.6 mg/día
Fenfluramina sobre 60 mg/día
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OTROS: En caso de fallar todos los esquemas de refractariedad, con una enfermedad invalidante y después de cinco años de tratamiento experto, se puede plantear tratamiento mediante psicocirugía (Cingulotomía, Capsulotomía Anterior, Leucotomía Límbica y Tractotomía Subcaudada). Este trastorno y sus complicaciones son de diagnóstico y tratamiento complejo y deben ser evaluados por médicos especializados en Psiquiatría. volver
