La Terapia Cognitivo conductual redujo síntomas en pacientes con trastornos obsesivos sin rituales compulsivos observables.
British Medical Journal 1998. Volume 1(1), February 1998, p 12, 13.
Índice
* Objetivo
* Diseño
* Lugar
* Intervención
* Principales mediciones
* Principales resultados
* Conclusión
* Comentario
Objetivo
Determinar la eficacia de la terapia cognitivo conductual para pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) sin rituales compulsivos observables.
Diseño
Prueba controlada aleatoria.
Lugar
Quebec, Canadá.
Pacientes
29 pacientes (edad media 36 y 55% varones) que fueron diagnosticados con TOC ,basándose en el DSM III-R; se usaron actividades de neutralización cognitiva; no tenían aparentemente rituales compulsivos o compulsiones relacionadas funcionalmente con la obsesión central¸ y no reunían criterios diagnósticos para trastornos por abuso de sustancias , trastornos psicóticos , trastornos mentales de origen orgánico, parafilias o trastornos de control de impulsos y completaron una evaluación pre-tratamiento .
Eran elegibles los pacientes con trastornos de ansiedad o del estado de ánimo secundarios al TOC, y aquellos que recibían medicación en una dosis standard por 12 o más semanas.
Intervención
Los pacientes asignados al tratamiento (n = 15) se encontraron dos veces por semana con terapeutas entrenados en sesiones de 1.5 horas y recibieron un programa estandarizado (explicación de obsesiones cognitivas, entrenamiento en EPR (exposición y prevención de respuesta) , reestructuración cognitiva, e instrucción en prevención de recaídas). La finalización de la terapia se basó en mejoras clínicas para un máximo de 40 sesiones. Las sesiones post tratamiento (follow-up) se realizaron a los 1, 2 y 3 meses y se realizó una sesión de impulso a los 6 meses. A los pacientes asignados al grupo de lista de espera (n= 14) se les dijo que la terapia comenzaría a las 16 semanas de la evaluación inicial y recibirían llamadas telefónicas semanalmente.
Principales mediciones
Puntajes medios post- test en la Escala obsesiva-compulsiva Yale-Brown (Y-BOCS) , Evaluación del funcionamiento actual (CFA), Inventario de Padua (PI), Inventario de ansiedad de Beck (BAI) y el Inventario de depresión de Beck (BDI).
Principales resultados
El análisis de datos mostró los más bajos puntajes medios post-test (funcionamiento mejor) para el grupo de tratamiento comparado con el grupo lista de espera en el Y-BOCS (12.2 v 22.0), CFA (4.7 v 5.7), PI (54.7 v 83.9), y BAI (12.8 v 21.6) (p<0.05). No se observaron diferencias en los puntajes para BDI. Los puntajes principales post-test del grupo de tratamiento para todas las pruebas fueron más bajos que los principales puntajes pre-test (p<0.001), pero entre los principales puntajes pre y post- test no hubo diferencias.
Conclusión
El tratamiento cognitivo-conductual redujo los síntomas en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo sin rituales compulsivos observables.
Comentario
El estudio de Freeston y colegas resulta una contribución trascendente para los hallazgos sobre TOC (Freeston MH, Ladouceur R, Gagnon F, et al. Cognitive-behavioral treatment of obsessive thoughts: a controlled study. J Consult Clin Psychol 1997 Jun;65:405–13). Aunque mucho se ha logrado con el tratamiento de pacientes con TOC y rituales compulsivos ostensibles, es aún limitado el trabajo con los que no presentan rituales visibles .Se han hecho interesantes e importantes contribuciones teóricas, pero los trabajos empíricos rigurosos sobre el tratamiento de fenómenos de TOC encubiertos han brillado por su ausencia. El estudio hecho por Freeston y colegas constituyó una evaluación sistemática de un tratamiento para éste problema. El paquete se basó en las particularidades que seguían al problema : importancia de la valoración de la obsesión; sentido erróneo de la responsabilidad; estrategias de neutralización que el paciente usa para reducir los efectos de la obsesión; y la búsqueda de tranquilidad a través de reaseguros.
El paquete consistía en elementos específicamente diseñados para tratar con estas características. Este paquete de tratamiento cognitivo conductual mostró ser efectivo. Comparado con los controles de la lista de espera , los pacientes del grupo de tratamiento mostraron mejoras sustanciales. La mayoría de estos logros se mantuvo en las pruebas de seguimiento. Los hallazgos tienen implicaciones para la práctica. Hasta ahora,era difícil tratar pacientes con TOC sin rituales observables. Los resultados de este trabajo estimularán a los clínicos a tratar a estos pacientes, y les dará un paquete de tratamiento evaluado.
Una preocupación fue que el estudio era largo, con una media de 40.5 horas. Un insumo terapéutico tan grande puede ser problemático para los parámetros clínicos comunes. Freeston y colegas dicen que la relativa inexperiencia de los terapeutas y las dificultades al aplicar un nuevo tratamiento pueden haber sido parte de las razones de un requerimiento tan grande de tiempo. Cuando el paquete es reevaluado y redefinido puede conseguirse una mejora más rápida. El trabajo también necesita ser realizado sobre las contribuciones comparativas de los varios componentes del paquete resultante. El reciente artículo de Rachman proporciona nuevas ideas y entendimiento que probablemente contribuirán a futuras investigaciones en esta área (Rachman S. A cognitive theory of obsessions. Behav Res Ther 1997;35:793–802) incluyendo el perfeccionamiento del artículo de Freeston et al.
La revisión de Abramowitz es un meta-análisis de los estudios sobre tratamiento psicológico y farmacológico del TOC. Debido al incremento de pruebas controladas para el tratamiento del TOC y las demandas de eficacia de drogas de IRS (inhibidoras de la recaptación de serotonina) con este grupo de pacientes, se necesita una revisión de éste campo.
Treinta y dos estudios fueron incluidos en este análisis. Esto incluyó 37 comparaciones de tratamientos. Los tratamientos fueron Exposición con prevención de respuesta, otros tratamientos psicológicos y medicación IRS y no IRS. El meta análisis mostró que la EPR y la terapia cognitiva fueron efectivas en pacientes con TOC. La eficacia de EPR está bien establecida, por lo que no fue sorpresa.. Los "acercamientos cognitivos" eran heterogéneos y solapados con la EPR, siendo entonces necesario esperar para trabajos más sistemáticos. En cuanto a los efectos de la medicación, los IRS mostraron que producían mejoras sustanciales en los pacientes. Sin embargo, las drogas no IRS no fueron mejores que el placebo. También se vio que la clomipramina podría ser tangencialmente más efectiva que otras IRS, pero se necesitan ulteriores comparaciones directas.
Para los clínicos practicantes, los análisis confirman el rol de los tratamientos psicológicos y la medicación IRS para pacientes con TOC. Sin embargo, el análisis no contesta la pregunta acerca de la eficacia comparada de los dos tratamientos. La literatura no contiene suficiente información hasta ahora sobre este punto. La otra cuestión que queda es el valor de los tratamientos combinados. De nuevo debemos decir que se esperan futuros trabajos.
Los clínicos que aplican tratamientos psicológicos se interesarán por conocer más acerca de la naturaleza de los componentes de las intervenciones psicológicas en el TOC. El hallazgo realizado en este análisis de que la terapia cognitiva también fue efectiva, resalta la necesidad de definir y desarrollar las intervenciones cognitivas y evaluarlas. Dado el número muy limitado de estudios de terapia cognitiva y la falta de refinamiento de las técnicas y paquetes, la mejor establecida EPR permanece como el tratamiento a elegir para los pacientes con TOC.
fuente:.comportamental.com
